(青海省互助县人民医院 青海 海东 810500）
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0164-02
肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其所属分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍[1]。术后肺栓塞临床发病率较高，多与骨盆、下肢深静脉血栓形成有关，由于相关诊断技术缺乏，临床误诊率、死亡率极高，严重影响产妇生存健康[2-3]。先将我科1例剖宫产术后可疑肺栓塞死亡病例进行报告。
1.病例资料
患者***，因有临产症状住院待产，诊断“G2P1孕38周枕右前”。既往因“子宫脱垂”行阴式手术。此次入院产妇要求剖宫产。在全麻下急诊行子宫下段剖宫产术，手术顺利。术后第二日患者诉胸痛、背部隐胀痛，轻微头晕、恶心，继而反复抽搐、持续约10秒意识恢复，无头痛、眼花症状。给予面罩吸氧、心电监护、对症处理。查体P140～168次/分，R25～32次/分，BP90/60mmHg，血氧饱合度76%；神志清、精神差，颜面发绀；双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音；心脏听诊心率152次/分，律齐，未闻及明显杂音。急查心电图提示：窦性心动过速，ST段改变。予以对症处理后心率132～140次/分。平车护送产妇行CT检查以协助诊断，检查过程中再次抽搐发作、持续约20秒后呼吸心跳未恢复，立即就地抢救，行心肺复苏术（持续行胸外心脏按压、气管插管、正压通气；电除颤三次），抢救超过30分钟无效，临床死亡。为求明确诊断行头颅、胸腹部CT扫描结果提示：头颅CT平扫未见异常；双肺上叶及左肺下叶絮片状稍高密度影；上腔静脉与主动脉弓间隙内液性密度影、并肺动脉主干增粗，建议结合临床；子宫体积增大，并宫腔内高密度影，建议结合临床。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆家属拒绝行尸检。经讨论后死亡诊断：（1）肺栓塞？（2）G2P2孕38周剖宫产术后，（3）呼吸道感染。
2.讨论
剖宫产术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗，妊娠合并肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一，肺栓塞相对于剖宫产其他并发症发病率低，但病死率高、并发生猝死。故提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有效地护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对恢复心肺功能，降低死亡率至关重要。肺栓塞的高位因素有高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，手术后卧床增多，活动减少，体形肥胖、高凝合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素[4-5]。早期肺栓塞的症状和体征没有特异性，临床可见呼吸费力、急促、烦躁、出汗、胸痛、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咯血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等，是由于栓塞形成后导致肺血流减少，肺的生理功能受损，各主要脏器尤其是心脑供养减少，影响到心脑的功能。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人在数分钟或数小时内死亡。胸片、心电图、D-二聚体、动脉血气分析、CT增强扫描、动脉造影等辅助检查可协助诊断。肺栓塞的急救需要多科协助，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症措施外，特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗。
肺栓塞发生原因分析：（1）孕期妇女血液呈高凝低纤状态，发生血栓机率极高；（2）临床治疗、护理不当，在实施手术前对高危产妇重视程度不够，缺乏相关预防措施准备，不利于高危因素控制及处理；另外，对术后并发症发生情况严重估计不足，一旦发生危急症状，易出现慌乱，耽误治疗时机，难以开展有效抢救措施。
肺栓塞的预防[6]：在临床工作中，只有深刻重视产妇高危因素，一旦发生不适症状，及时安排相应检查，给予有效救治手段，有利于大大提升临床疗效。而产科医师诊断意识提升，争取早诊断、早治疗，在降低死亡率方面，效果肯定。另外，伴有高位因素的孕产妇推荐早期下床，可以减少血栓的形成，对既往有栓塞病史的孕产妇因在孕早期、中期给予肝素治疗，以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者，为预防再次脱落引起肺栓塞复发，可经右颈动脉穿刺，植入下腔静脉血栓滤气，并术后长期抗凝治疗。
【参考文献】
[1]付明华.剖宫产术后并发急性肺栓塞猝死1例[J].中国现代药物应用，2013，7(1):75-76.
[2]叶朝，王莹，郭路，等.剖宫产术后大面积肺栓塞患者抢救成功一例[J].中华急诊医学杂志，2016，25(4):547-547.
[3]张龑，叶蓉华，赵扬玉，等.剖宫产术后肺栓塞的诊断和治疗[J].中国妇幼保健，2009，24(1):36-38.
[4] BH Heintz，GR Matzke，WE Dager.Antimicrobial Dosing Concepts and Recommendations for Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy or Intermittent Hemodial[J].Pharmacotherapy，2009，29(5):562.
[5] D Feng，R Flaumenhaft，C Bandeiramelo.Ultrastructural localization of vesicle-associated membrane protein(s) to specialized membrane structures in human pericytes, vascular smooth muscle cells[J].Journal of Histochemistry & Cytochemistry，2001，49(3):293-304.
[6]李静，曾琴，李咏梅，等.剖宫产术后肺栓塞致死亡1例[J].实用医学杂志，2012，28(6):1020-1020.
论文作者:李成兰
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/27
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