黄玉 普永红 吕建鸿 洪颖
（云南省第三人民医院）
【摘要】目的：系统评价甲氨蝶呤治疗系统性红斑狼疮的有效性及安全性。方法：全面检索Cochrane Library、Pubmed、Embase、CBM、CNKI 和万方医学网，收集甲氨蝶呤治疗系统性红斑狼疮随机对照试验。运用RevMan5.3 软件进行Meta 分析。结果：共纳入7 个研究，包括431个患者，结果提示甲氨蝶呤组与对照组治疗前后SLEDAI 评分、血沉、补体C3、失眠发生率均相似，甲氨蝶呤组感染发生率低。结论：甲氨蝶呤治疗系统性红斑狼疮有效、安全性较好。
【关键词】甲氨蝶呤；系统性红斑狼疮；有效性；安全性；系统评价
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0340-02
系统性红斑狼疮(SLE)是一种弥漫性、全身性自身免疫性疾病，可累及全身多个器官系统，目前尚无法根治，多数患者长期服用激素治疗，但长期服用激素可致患者出现多种严重不良反应［1］。近年来随着SLE 研究的深入，对此病的治疗较前已有显著的进展［2］。甲氨蝶呤（MTX）是一种传统的免疫抑制剂，疗效高、起效快、耐受性好、用药方便、毒副作用小、价格便宜，常用于抗风湿。近年有研究显示［3］它能通过免疫抑制作用，抑制SLE 患者存在的异常免疫，进而达到控制病情的效果。同时具有明显的“激素助减剂”作用［4］，可有效减少激素用量，减轻激素的不良反应。但尚未见相关系统评价。为临床治疗提供依据，我们展开本研究。
1.资料与方法
1.1 文献纳入标准
研究对象：受试者国家、人种、性别不限，成年人，患者诊断均符合美国风湿病协会SLE 诊断标准。
干预措施：在常规治疗基础上，治疗组采用MTX 联合激素治疗，对照组单用激素或联合除MTX 外的其他药物。结局指标：采用有效性：SLEDAI 评分、血沉、补体C3；安全性：感染发生率、失眠发生率、其他不良反应。
1.2 文献排除标准 未明确研究人群的研究、以MTX 为对照药的新药研究、试验仅进行住院时间长短比较的研究、重复发表的文献。
1.3 检索策略
计算机检索Cochrane Library、Pubmed、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方医学网。检索时间均为从建库到2015 年3 月。文种限中、英文。英文检索词：Methotrexate（MTX）、Systemic lupus erythematosus（SLE）、Randomized controlledtrial(RCT)、Systematic review 等。中文检索词：甲氨蝶呤、系统性红斑狼疮、随机对照试验、系统评价等。
1.4 质量评价及资料提取
两个研究者通过阅读文献的标题、摘要，排除明显不符合纳入标准的试验；对可能符合纳入标准的试验，进行分类汇总，并阅读全文以确定是否真正符合纳入标准，同时交叉核对纳入试验的结果；对难于确定是否纳入的试验，通过讨论或请教第三位研究人员协助解决分歧。采用Jadad 量表对文献质量进行评估。纳入研究资料提取包括：基本情况、干预措施、研究结果。
1.5 数据分析与统计
采用RevMan5.3 软件进行Mate-分析。对纳入的研究用Χ2 检验和I2 检验进行临床和方法学异质性分析，验证各个试验结果是否具同质性，以证实合并这些试验的合理性。计数资料采用相对危险度（RR）表示，连续性变量采用加权均数差（WMD）表示。当文献提供的计量资料结局指标单位不一致时，采用标化的均数差值（SMD）作为结局变量进行分析。区间估计均采用95%可信区间（CI），假设检验采用u 检验，用Z 值和P 值表示，当P<0.05 时表示两组差异有统计学意义，区间估计和假设检验结果均在森林图中列出。若纳入临床试验提供的数据不能进行Mate 分析，则只进行描述性的定性分析。对质量低、权重特别大的研究，以及结果与其他研究结果不同者，采用随机效应模型及剔除权重最大的研究进行敏感性分析。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况
共检索相关文献878 篇，其中中文494 篇，英文384 篇，阅读题目和摘要后，排除综述、书信和不相关的文章，进一步查找及阅读全文，排除重复文献，参照纳入/排除标准筛选，最终纳入6 篇RCTs，中文4 篇［4-7］，英文2 篇［8-9］，详见表1。
MTX：甲氨蝶呤，G：糖皮质激素，R：常规治疗
2.2MTX 治疗SLE 的有效性评价
2.2.1 SLEDAI 评分比较共纳入5 个RCTs［4-8］进行研究，包括239 名患者，采用标准化均数差统计，5 个试验存在异质性(P<0.00001)，故采用随机效应模型。MTX 组治疗前后的SLEDAI 评分有统计学意义［WMD=4.31，95%CI(3.84 to 4.78)；P<0.00001］(图1)。对照组治疗前后的SLEDAI评分有统计学意义［WMD=5.59，95%CI(5.15 to 6.04)；P<0.00001］(图2)。
3.讨论
根据《系统性红斑狼疮诊疗指南（2011 年版）》及《糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识》，糖皮质激素是治疗SLE 的基础药，然而大剂量、长期使用激素治疗会引起众多不良反应，如：向心性肥胖、皮肤变薄、血糖血脂增高、高血压、诱发感染、骨质疏松等。MTX 临床上首先用于抗肿瘤，以后用于治疗银屑病、寻麻疹等［10］，近年MTX 的免疫调节、抗炎作用及对滋养层的毒性作用等也应用于临床，同时MTX 有助于减少糖皮质激素的用量。
Meta 分析结果显示，MTX 与对照药物在治疗SLE 前后同样有效，且疗效接近。同时，MTX 组在治疗SLE 时不良反应的发生率明显低于对照组，同时没有发现实验组有MTX 的不良反应（如：药物性间质性肺炎、严重的骨髓抑制和肝损害）等［4］。本研究对MTX治疗SLE 的有效性与安全性进行了系统评价，结果显示MTX 在改善SLE 症状、减少激素的用量、降低不良反应发生率等方面对临床有指导意义。
同时，本系统评价所纳入的研究质量偏低，样本量较小，要对MTX 治疗SLE 的疗效做出全面、准确地评价，还需更多高质量研究支持。本研究结论的证据强度存在一定的局限性，使用本研究的结果要谨慎，同时也提示开展高质量多中心大样本临床研究的必要。
参考文献
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论文作者:黄玉 普永红 吕建鸿 洪颖
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/24
标签：激素论文; 系统性红斑狼疮论文; 文献论文; 发生率论文; 评价论文; 安全性论文; 疗效论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;