（上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心（归昌路250号） 上海 200129）
【摘 要】目的：探讨人群中胆囊切除与非酒精性脂肪肝发病率的相关性。方法：选取2011年1月—2015年3月浦兴社区卫生服务中心门诊做肝脏，胆囊超声检查的5417个病例，对胆囊切除患者脂肪肝发病率与未切除胆囊患者脂肪肝发病率进行分析比较。结果：449例胆囊切除患者，脂肪肝发病率为45.88%（206例）；4968例未切除胆囊患者，脂肪肝发病率33.88%（1683例），结论：胆囊切除可能是脂肪肝发病的一个危险因素。
【关键词】非酒精性脂肪肝；胆囊切除；胆汁
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0615-01
脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性变。随着人们生活水平的提高，生活方式和饮食结构的改变，非酒精性脂肪肝发病率呈上升趋势，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[1]。超声检查的应用为脂肪肝的诊断提供了安全、无创、简便易行、可重复准确的影像学诊断方法[2]。胆囊切除术是治疗胆囊疾病的重要方法，是应用最广泛的腹部手术。但胆囊切除对非酒精性脂肪肝发病的影响目前尚无定论。本研究通过对胆囊切除患者，非酒精性脂肪肝患病率的分析，探讨胆囊切除与非酒精性脂肪肝之间的关系。
1 资料和方法：
1.1 一般资料：本文对2011年1月—2015年3月来浦兴社区卫生服务中心超声科就诊做肝脏，胆囊超声检查的患者，其中449例胆囊切除，4968例未切除胆囊进行分析，年龄在25岁—86岁之间，其中男性1821人，女性3596人。切除胆囊患者449人，脂肪肝206例，占45.88%；未切除胆囊患4968人，患脂肪肝1683例，占33.88%。
1.2 检查方法 仪器采用阿洛卡prosound6超声诊断仪，探头频率2-5MHz，检查前一天食素食，避免进食产气食物，以减少气体对超声的干扰，检查当天早晨禁食。检查者需仰卧位或左侧卧位，采用常规的肋间，肋下横切!纵切及斜切等多切面扫查肝脏。根据肝脏形态、大小、调节图像增益根据肝实质回声的增强与衰减，肝内管道显示与否，出肝面光带的显示程度对脂肪肝做出超声诊断。
1.3 诊断标准 脂肪肝分为均匀弥漫性脂肪肝及不均性脂肪肝。诊断标准如下：1.均匀弥漫性脂肪肝：肝脏体积增大，边缘圆钝，肝实质回声弥漫性增强（肝实质回声强度大于脾肾回声），前半肝回声细密，后方回声不同程度衰减，肝血管纹理不清，肝内管道各级分支常不易显示。2.不均性脂肪肝：a.肝实质内可见大片状回声增强区，一般呈叶段性分布，边界清楚；b.强回声区内可见不规则低回声区，无明显占位效应，肝内管道系统走形正常；c.肝内可见多个个椭圆形的团状强回声，边界清楚，无占位效应[3]。
1.4 脂肪肝的检测 临床工作中发现，由于脂肪肝在临床上缺乏特异性症状，脂肪肝的检测很容易被忽略。所以，建议进行定期的健康体检，尽早的发现各种潜在危险因素，积极地进行相关的预防和治疗。
1.5 统计学处理 资料用SPSS13.0。资料采用X2检验，对相关性进行统计分析。
2 结果：
胆囊切除患者与胆囊未切除患者脂肪肝发病率的比较：2011年1月—2015年3月浦兴社区卫生服务中心门诊超声检查肝脏和胆囊的5417人中，449例除患胆囊切除，206例患脂肪肝，占45.88%，无脂肪肝243例，占54.12%；4968例未切除胆囊患者，1683例患脂肪肝，占33.88%， 3285例无脂肪肝，占66.12%，P<0.01，两者有显著统计学差异（见表1）。故胆囊切除患者脂肪肝的发病率明显增加。
3 讨论：
正常肝脏脂肪的含量占肝脏重量的3%-5%，当肥胖、糖尿病、蛋白质缺乏、嗜酒、某些药物的作用等因素可使肝脏的脂肪含量增加，当脂肪含量超过肝重量的5%称脂肪肝。
本文分析胆囊切除后脂肪肝患病率增加可能由于以下因素：1.肝脏的脂肪变性通常与食物中的趋脂物质有一定的关系，当缺乏含胱氨酸的蛋白质时，半胱氨酸及谷胱甘肽的来源减少，使肝细胞内酶的生成及其活性受到影响，肝细胞因易受各种因素的损伤而发生变化。2.胆碱是趋脂物质，在肝内中性脂肪合成磷脂，使肝内肪易于氧化利用，当严重地缺乏胆碱或合成胆碱所必需蛋白质，则脂肪充盈于肝细胞内形成脂肪肝[4]。
正常情况下，肝摄取血中游离脂肪酸，合成甘油三酯，其以小滴状分布在肝细胞胞质内，少量胆固醇与磷脂，同时将甘油三酯与载脂蛋白结合成脂蛋白释放入血中。胆汁是由肝细胞不断生成的，由肝管经胆囊管储存到胆囊腔内，成人分泌胆汁量约800ml-1000ml/d，新鲜胆汁中水分占97.6%，固体成分占2.4%，固体成分含有胆盐、胆色素、胆固醇、脂肪酸筹，胆汁中不含消化酶，主要作用因素是胆盐及胆汁酸，是人体主要的消化液之一，帮助人体吸收和消化脂肪，使脂肪组织分解成为小的微滴，能增加脂肪与酶的接触面积，有利于脂肪的吸收和分解，胆汁中的胆盐及胆汁酸不仅可以乳化脂肪，并且可以分解食物中的脂肪，利于脂肪的消化吸收。肝脏胆汁分泌是连续不断地生成，生成后的胆汁不是立刻经胆道系统进入十二指肠腔内，而是通过胆囊管进入到胆囊腔内。胆囊不断吸收胆汁内的无机盐和水，故胆囊可浓缩胆汁。经过浓缩的胆汁储存到胆囊内，当进食时，胆囊收缩，胆汁排入到十二指肠腔。通常情况下，胆盐及胆汁酸排到小肠后，大部分仍经小肠粘膜吸收入血中，然后经血液在运到肝细胞内，重新经肝细胞分泌构成胆汁，循环一次胆盐损失大约10%。正常情况下，每次餐后肝肠循环可进行2-4 次，使有限的胆盐能发挥最大的作用，维持脂类食物消化吸收。正常情况下，胆囊未切除者，胆汁经胆囊浓缩，其浓缩后的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可以作为乳化剂，减低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，分散在肠腔内，增加了胰脂肪酶的作用面积，使分解脂肪作用加速[5]。而胆囊切除的患者，胆汁不能在胆囊腔内浓缩和贮存，胆汁无法浓缩，故肝细胞分泌出的胆汁经胆总管直接流入到十二指肠腔内，使胆固醇、卵磷脂和胆盐的比例失调，无法降低脂肪的表面张力、乳化脂肪，脂肪的消化吸收受到影响，使肝组织的脂肪含量增加，堆积形成脂肪肝。
虽然，目前胆囊切除术对于脂肪肝的患病率是否存在影响，仍然存在一定的争议，但是对于胆囊切除术的临床应用、脂肪肝的病因学探索及两者之间关系，具有积极的临床指导意义。因此，我们应该认识到胆囊切除术后，患者并非没有副作用，可能会更容易患上脂肪肝等其它疾病；但是也不能因为担心脂肪肝等疾病的不良后果，而一味选择保守治疗。医生应该根据患者病情，合理选择治疗方案，对于胆囊切除术后的患者应嘱其定期随访，指导正确健康的生活方式，为今后规范胆囊切除术的适应症提供参考依据。
4 对策：
首先，我们要认识到脂肪肝的危害性，脂肪肝可损害肝脏细胞，严重者导致肝硬化等并发症的产生。同时，也是高脂血症、高血压、糖尿病，冠心病等慢性病的合并症的诱因之一。所以，在临床工作中，医务人员应指导患者在治疗合并症的同时应控制体重、健康饮食、积极参加体育运动，避免服用有损肝脏的药物，定期检查肝功能和超声检查，并对胆囊切除术后患脂肪肝患者建立健康档案，了解患者的病情及诊治的情况。定期举办相关疾病的知识讲座，介绍预防脂肪肝的知识，指导患者健康的生活方式。本文对其它原因引起脂肪肝未做更进一步的探讨。
综上所述，胆囊切除的患者脂肪肝患病率增加是有依据的。由于脂肪肝是一种可逆的疾病，所以改变人们的生活习惯，培养健康的生活方式，控制体重和脂肪摄入量、增加运动、及药物治疗后是可以逆转恢复正常。但如果患者和医务工作者不重视脂肪肝的危害，长期不愈，严重者可发展成肝硬化。所以要争取做到早预防、早发现，早治疗，对争取良好预后十分重要。
参考文献：
[1]周薇,徐永范,曹云生. 新生儿接种乙型肝炎疫苗的方法及预防乙型肝炎的效果观察[J].中国计划免疫,2002,(05):251.
[2]宋秀珍. 超声诊断脂肪肝与胆囊炎结石临床分析[J].中国现代药物应用杂志,2010,(10):53-54.
[3]周永昌,郭万学. 超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,1998.793,815.
[4]练娟,周康源,罗福成. 脂肪肝超声衰减系数测定[J].中国超声医学杂志,1991,(01):5-6.
[5]张镜如. 生理学[M].北京:人民卫生出版社,1995.205,206.
作者简介：
孙伟珍（1976.12--）本科 超声波主治医师 通信地址：上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心（归昌路250号），邮编：200129
论文作者:孙伟珍
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
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