（1南华大学第一临床学院 湖南衡阳 421001）
（2解放军169医院（湖南师范大学附属湘南医院）普外科 湖南衡阳 421002）
【摘要】目的：探讨腹腔镜、胆道镜联合治疗肝内外胆管结石的治疗效果。方法：收集2015年3月至2016年3月我院接诊的90例肝内外胆管结石患者作为本次研究对象。均符合胆管结石诊断标准，按随机法分组，观察组45例，对照组45例。观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组采用常规开腹治疗。两组患者术毕均放置T型引流管，常规应用抗生素治疗一周。观察两组患者手术指标（手术时间、术中出血量、住院时间），并发症情况（胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染）。结果：观察组手术时间大于对照组[（108.48±23.10）min vs（87.37±20.03）min] （P＜0.05），术中出血量、住院时间显著小于对照组[（41.26±10.02）ml vs（208.34±23.16）ml，（6.97±1.03）d vs（14.52±2.38）d]（P＜0.05）；并发症总有效率显著低于对照组[2.22%（2/45）vs33.33%（15/45）]（P＜0.05）。结论：腹腔镜、胆道镜联合治疗肝内外胆管结石较传统开腹手术具有显著的优势，能够彻底清除结石，减少并发症，有利于术后恢复。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；肝内外胆管结石
【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0144-02
Observation on the effect of laparoscopic and choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones
Yu Zijian 1,2, Xu Yongshi 2.
1The First Clinical College of Nanhua University, Hengyang, Hunan 421001, China
2People's Liberation Army 169 Hospital (Hunan Normal University Affiliated Shonan Hospital) General Surgery ，Hunan Hengyang 421002
【Abstract】 Objective To study the therapeutic effect of laparoscopic and choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods From March 2015 to March 2016, 90 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones were admitted as our subjects. Were in line with the diagnostic criteria of bile duct stones, according to randomized group, observation group of 45 cases, the control group of 45 cases. The observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy, and the control group was treated with conventional open surgery. Two groups of patients were placed T-type drainage tube, routine application of antibiotics for one week. Observe the two groups of patients with surgical indicators (operation time, intraoperative blood loss, hospital stay), complications (bile leakage, stone residue, biliary bleeding, biliary tract infection). Results The operative time was significantly larger than that of the control group [(108.48 ± 23.10) min vs (87.37±20.03) min] (P<0.05). The intraoperative blood loss and hospital stay were significantly lower than those in the control group [(41.26±10.02) ml vs (208.34 (P<0.05). The total effective rate of the complication was significantly lower than that of the control group [2.22% (2/45) vs 33.33% (15/21) 45)] (P<0.05).Conclusion Laparoscopic cholecystectomy combined with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones has obvious advantages over traditional laparotomy. It can completely remove stones and reduce complications, which is beneficial to postoperative re;covery.
【Keywords】Laparoscopic;Choledochoscopy intrahepatic bile duct stones
肝内外胆管结石是临床上常见的急性外科疾病，常合并胆管梗阻，从而使局部发生感染以及胆管狭窄，导致结石堆积[1]。该病发病率较高，且病因复杂易复发，临床表现为上腹或右上腹疼痛，且伴有寒战、发热，若未采取有效的治疗，最终可演变成肝硬化，甚至肝癌。临床上以往常采用开腹手术取结石，由于其创口较大，术中出血量多，术后易出现感染等并发症，不利于后期恢复。随着微创手术的发展，腹腔镜技术也越来越成熟，其具有创伤小、恢复快、并发症少等优势[2]。本研究回顾性分析我院2015年3月至2016年3月90例肝内外胆管结石患者，旨在观察腹腔镜、胆道镜联合治疗肝内外胆管结石的治疗效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年3月至2016年3月我院接诊的90例肝内外胆管结石患者作为本次研究对象。符合胆管结石诊断标准[3]：发热、上腹或右上腹疼痛。按随机原则分组。观察组23例男，22例女，年龄20～80岁，平均年龄（50.37±8.40）岁，肝内外胆结石直径（1.07±0.30）cm，胆总管直径（1.62±0.45）cm；胆总管结石19例，肝内外胆管结石22例，肝内胆管结石4例；对照组24例男，21例女，年龄21～80岁，平均年龄（51.09±8.37）岁，肝内外胆结石直径（1.09±0.28）cm，胆总管直径（1.60±0.43）cm；胆总管结石17例，肝内外胆管结石21例，肝内胆管结石7例；比较两组性别等无差异（P>0.05），存在可比性。
1.2 方法
两组患者术毕均放置T型引流管，常规应用抗生素治疗一周。
对照组采用常规开腹治疗，采用硬膜外持续麻醉，将右上腹定为手术切口，开腹后游离胆囊并切除，切开胆总管，采用取石钳取石，术后留置T管。
观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，采用气管内插管麻醉，采用四孔法入腹，观察腹腔环境后，采用超声刀将粘连分离，解剖胆囊三角，将胆囊动脉分离，切除胆囊。将胆总管及肝管显露出来，穿刺抽出胆汁，切开胆总管前壁，将胆道镜从剑突下鞘卡置入后由胆总管切口进入胆道内探查，发现肝内外胆管结石后用取石网篮结合取石钳取出，随后将胆总管注入生理盐水进行扩张，探查是否有残留结石，无误后即可冲洗胆总管，放置T管。
1.3 观察指标
观察两组患者手术指标，并发症情况。
1.4 统计学分析
选择SPSS18.0行数据统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验比较，P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者手术指标对比
观察组手术时间大于对照组（P＜0.05），但术中出血量、住院时间显著小于对照组（P＜0.05），见表1。
3.讨论
肝内胆管结石可独立存在，也可与肝外胆管结石合并，两者常以合并的形式存在，是胆结石症的常见疾病，虽无严重的生命威胁，但腹痛难忍对患者的生活造成影响[4]。传统开腹手术创伤大，且具有盲目性，较隐蔽的位置无法清楚的观察到是否存在结石，容易使胆管出血、损伤，术后容易结石残留及复发，并且对患者的身体各项指标的要求较高，无法达到满意的预期效果。
随着微创技术的快速发展，腹腔镜在肝胆管结石的治疗方面应用越来越广泛，其具有创伤较小、出血量少、术后恢复快、可减少并发症的发生，在胆道镜的辅助下，进行结石清除手术，可以取出大量的结石[5]。腹腔镜具备放大功能，能够充分暴露开腹手术无法观察到的隐蔽位置，胆道镜可对肝内管道进行仔细观察，两者联合，在治疗胆管结石上能够取得满意的效果[6]。但仍会存在部分残留结石，术后通过T管窦道，利用胆道镜进行探查，可以将残余结石彻底清除[7]。本研究显示，采用腹腔镜联合胆道镜治疗的患者结石残留率显著低于采用常规开腹治疗的患者。说明了腹腔镜联合胆道镜能够较彻底的清除结石，避免多次取石，减少患者的痛苦。腹腔镜联合胆道镜术中对患者造成的损伤程度较轻，可对重要的脏器进行保护，减少对腹内的刺激，因此，术后能够快速的恢复。在本研究中，采用腹腔镜联合胆道镜治疗的患者术中出血量、住院时间显著小于采用常规开腹治疗的患者。但其手术时间较长，操作较复杂，需要经验丰富的医师，同时手术适应症应选择无上腹部手术史及重要器官并发症的患者。
胆结石术后常见的并发症有胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染等。本研究显示，采用腹腔镜联合胆道镜治疗的患者并发症总发生率为2.22%，显著小于采用常规开腹治疗的患者33.33%。提示了腹腔镜联合胆道镜能够避免对大血管及胆管分支的损伤，从而降低了出血、胆漏等情况发生，有利于患者的恢复，减少感染，提高了治疗效果。基础研究认为，术毕应留置T管引流，可以减少胆道的压力，利于肝功能恢复，且日后可通过其观察是否出现新结石或残留结石，利于及时发现并取出[8]。值得注意的是，在术前应先检查患者有无明显的腹腔粘连或腹膜炎再决定手术方式，若存在严重的粘连，应避免选择腹腔镜手术。
综上所述，腹腔镜、胆道镜联合治疗肝内外胆管结石较传统开腹手术具有显著的优势，能够彻底清除结石，减少并发症，有利于术后恢复。
【参考文献】
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论文作者:余子健1,2,徐勇士2(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
标签：结石论文; 胆管论文; 胆道论文; 腹腔镜论文; 患者论文; 手术论文; 总管论文; 《心理医生》2017年11期论文;