（南华大学附属第二医院 超声医学科 湖南衡阳 421001）
摘要：近几年，国内心血管疾病（英文名：Cardiovascular disease）发病率、死亡率居高不下，病情人群年龄持续走低。冠状动脉造影（英文名：coronary arteriography，缩写：CAG）的介入诊断和指导治疗存在缺陷，而血管内超声（英文名：Intravascular ultrasound，缩写：IVUS）的出现弥补了不足。经过20多年的发展，IVUS成为介入经皮冠状动脉治疗的主要医疗技术，为不同病变的组织学积攒大量经验。在观察易损斑块的形态、性质、稳定性，血管管壁结构和管腔形态，病变狭窄程度及长度上，特别是在一些病变治疗上具有重要价值，如临界性病变、分叉及中重度钙化、左主干病变等。本文就IVUS在冠心病的介入诊断及治疗中的应用作一综述。
关键词：血管内超声；冠心病；应用进展
前言：IVUS应用于20世纪末期，其技术可用微型高频超声探头探测患者血管腔内部情况，经过电子成像系统显像技术，显示血管组织结构，管腔形态、大小，观察血管壁弹性、厚度等[1]。IVUS能测量动脉粥样硬化的狭窄程度、斑块性质，较为准确地呈现出冠状动脉黄断面图像，弥补CAG的不足。
1.IVUS在冠心病诊断中的应用价值
1.1 IVUS在临界病变中的应用
CAG显示狭窄程度在百分之五十到七十的病变，被成为冠状动脉临界病变。CAG在对其狭窄程度观测上有功能缺陷，只能观察患者血管内腔长轴的二维图像，不能对血管解剖进行精确功能定位。CAG判定狭窄程度的基础是正常血管段，定义为目标血管段病变近端5-10毫米内显示无明显病变，一般而言正常参考血管段存在四个问题：①血栓②成角③钙化④狭窄[2]。此外在血管弯曲段内，CAG极大可能会低估病变长度，而IVUS却能准确提供血管横截面具体图像，展现管腔形态、管壁结构，帮助医疗工作者了解病变本质，衡量病变狭窄程度。研究表明，CAG在临床上对动脉粥样硬化的评估准确度要劣于IVUS，且不具有IVUS的可重复性。
1.2 IVUS在易损斑块中的应用
易损斑块（Vulnerable Plaque）是指那些血栓形成倾向且不稳定、易于破损的斑块，主要包括①侵蚀性斑块②部分钙化结节性病变③破裂斑块。有资料显示，有心源性猝死、急性冠脉综合征病症（英文名：Acute coronary syndrome缩写：ACS）的患者，百分之五十都是在冠脉狭窄程度临界范围内，表明斑块结构大小决定患者病情轻重。此外，大多数含软斑块居多的是正性重构的冠脉，性质不稳定，而含硬斑块居多的一般而言是负性重构的冠脉斑块，性质趋于稳定[3]。
1.3 IVUS在冠状动脉血栓诊断中的应用
致使ACD的主要原因是冠状动脉血栓，在造影过程中，冠状动脉血栓主要显示为：①不规则型充盈缺损、②团圆型充盈缺损、③冠状动脉条形缺损，期间伴有造影剂的染色、滞留。而IVUS的血栓主要表现为腔内团块，其影像多伴有斑点、灰阶多变以及闪烁。虽然其中瘀滞血流类似血栓，但是通过盐水、注射造影剂可以在一定程度上驱散瘀滞的血流，从而帮助医疗人员辨别血栓、血流瘀滯。
光学相干断层扫描（OCT）能区分红、白血栓，判断血栓的陈旧、成分可依照光的强度衰减程度，而IVUS则只能根据显像的体积大小对红、白血栓进行区分。相关资料显示，从一百例人体尸检取出二百一十条片段使用组织学进行比对，定义证实了OCT在血栓上的观察性状，以此来区别红、白血栓。在突入管腔的过程中，OCT下的红血栓是高信号组织，一旦血液中的血红蛋白吸取近红外光，白血栓本身无衰减的信号，相反红血栓则是有明显的衰减信号，所以可以判定OCT可直接鉴定血栓。
1.4 IVUS对钙化病变的诊断
冠状动脉粥样化硬板块中的钙盐沉着是冠状动脉钙化，站在CAG的角度上看，冠状动脉钙化会表现为沿血管出现的条索状、高密度阴影，钙化的深浅程度CAG难以区别。而在IVUS上，对比血管外膜来看，钙化标志则是具有更强的回声斑块。在判定钙化的位置上，病变靠近外膜、中层交界处是深度钙化，病变靠近内膜交界、管腔处则是浅度钙化。此外，IVUS可将钙化斑块分级，分成0级-IV级，IV级在二百七十度以上，Ⅲ级钙化在九十度到一百八十度之间，Ⅱ级钙化则是在九十度以下，非钙化斑块则是为零级。
1.5 IVUS在病变狭窄长度、程度以及管腔大小中的诊断
CAG只能为医务工作者提供血管轮廓的显像，当GAG显示正常段时存在病变的可能性，此外在弯曲段、成角段会导致医务人员对百分之五十到七十的多支、狭窄血管病变、弥漫性长病变估计不足。而IVUS的重复性强，在结果判断上，不同的观察组其判定差异小，可有效判断斑块负荷、管腔面积等相关数据。提高冠状动脉支架植入的效果在于系统评测支架规格的选择、膨胀、铁壁、覆盖，以及精确测量冠状动脉血管的长度多少、血管大小、病变严重程度等[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.IVUS在冠心病治疗中的应用
2.1 IVUS在冠状动脉中重度钙化病变介入治疗中的应用
中重度钙化易产生冠状动脉夹层、支架扩张不完全等不良因素，原因在于中重度钙化会阻止导丝进入患者病变部位，影响支架安置，球囊扩张。要想解决这个问题，需要准确分析钙化病变性状、分布位置，这有利于医疗人员制定相关治疗计划。近几年，可判定冠状动脉钙化的影像学技术有：①OCT②CAG③多排螺旋CT④IVUS等，在临床上广泛应用的技术有两种，即IVUS及CAG。此外，中重度钙化病变介入治疗的主要方法有：①药物涂层支架植入②球囊扩张③冠状动脉钙化斑块的旋磨介入[5]。在钙化病变的临床治疗上，IVUS已被证实具备实用性，临床上IVUS在钙化病变旋磨术中的应用十分常见，其可减少支架植入及支架内血栓形成在术后血管再重建发生率。相关研究表明，虽然IVUS指导中重度钙化病经皮冠状动脉介入治疗（英文名：Percutaneous Coronary intervention，缩写：PCI）对冠心病患者在术后早期临床MACE无明显影响，可在两年内，IVUS指导者MACE终点事件的发生率有回落现象[6]。同时在对切割球囊解决钙化病变上IVUS也具有一定意义。
2.2 IVUS对于PCI术后效果的评价、作用，以及器材选择。
在病变冠状动脉管壁上，单独使用的CAG无法作出有效评价，PCI在此条件下会出现支架不完全扩张的可能性高达百分之十五至百分之二十，改变支架扩张程度、支架贴壁情况对于减少支架内再狭窄问题、支架内血栓形成具有重要作用。另外，血管内成像技术可以判定①支架植入术前、术后的最小血管腔直径、面积②支架贴壁③支架展开程度④测量支架的对称指数⑤覆盖斑块病变的情况⑥支架释放程度等[7]。现如今较为重要的两种成像技术，一种是IVUS，一种是OCT，其中IVUS在贴壁程度、改变支架扩张程度、释放支架截面积方面，比单纯的CAG指导更加有效。不过从分辨率的角度上看，大多数人会认为OCT比IVUS强，因为OCT对术后支架扩张程度、有无组织脱垂、支架贴壁状态上可获得比IVUS更加清晰的图像，可是国外有案例表明，将100例PCI患者电脑随机分成两组，手术前后分别与OCT、IVUS进行相关检测，对比两组支架截面面积、扩张程度，从已知的结果数据来看，IVUS组的各项数据均优于OCT组，结果说明IVUS较OCT在指导PCI的作用上更有优势。
3.IVUS在行CAG、PCI的CKD（慢性肾脏病）患者身上的应用价值。
PCI、CAG在治疗过程中同时使用对比剂，会导致患者产生急性肾损害（AKI）疾病，如有CKD病症的患者则更易使其病情加重。有关研究调查，复杂的PC手术中应用造影剂泛滥，这大大提高了AKI患者的数量。调查近年来接受PCI治疗的CKD患者，分析其手术时使用的对比剂容量与临床一年、AKI之间的关系，研究结束后，结果表明减少对比剂的使用能有效降低AKI的发生率、死亡率。所以对比剂容量对于CKD来说影响极大。而IVUS指导PCI治疗时可有效降低造影剂的用量[8]。
4.结论
综上所述，在冠心病治疗过程中，CAG是诊断其病的标准，但需要辅有新的医疗技术补充其不足。从IVUS对于易损斑块的鉴别、临界病变的程度、冠状动脉血栓诊断、钙化病变、在病变狭窄长度、程度以及管腔大小中的诊断过程上来说，IVUS是一种非常重要的医疗手段，在优化支架治疗中担当重要角色。随着时代的不断发展，IVUS技术会更加出众，IVUS导管的高分辨率的精细化，会对冠心病的诊断和治疗产生巨大的影响。
参考文献
[1] 王树鹏、王悦喜.血管内超声在冠心病介入诊断和治疗中的应用进展[J].中国循证心血管医学杂志，2016，18（10）：1269-1272.
[2] 蔡星星、潘闽、朱健华.血管内超声在冠心病诊治中的应用进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，12（6）：985-988.
[3] 王巍彬（综述）、程标（审校）.血管内超声在冠心病诊断及治疗中的应用[J].实用医院临床杂志，2014，44（3）：166-172，173.
[4] 刘华云、鄢华、刘道权，等.血管内超声在冠心病左主干病变介入诊疗中的指导价值研究[J].中国心血管杂志，2016，23（4）：288-291.
[5] 王诚高、王祥贵、许祖芳，等.血管内超声在冠心病诊断与治疗中的应用分析[J].医学信息，2016，32（31）：265-265.
[6] 孟雅丽.血管内超声在冠脉介入治疗中的应用体会[J].中国保健营养（上旬刊），2013，28（11）：6799-6800.
[7] 高晓飞、蒋晓敏、肖平喜，等.血管内超声在冠状动脉疾病诊断和介入治疗中的应用[J].现代生物医学进展，2015，8（24）：4790-4793.
[8] 杜海丹，丁文文.护理干预冠脉血管内超声的分析与体会[J].当代临床医刊，2015，28（5）：1692-1693.
作者简介：游志辉（1991-11），男，本科，医师，研究方向：心血管疾病诊治
通讯作者：欧阳征仁（1965-1），副教授.
论文作者:游志辉 欧阳征仁（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2018年14期
论文发表时间:2018/10/26
标签：冠状动脉论文; 血管论文; 支架论文; 血栓论文; 程度论文; 冠心病论文; 超声论文; 《航空军医》2018年14期论文;