（1百色市人民医院消化内科 广西 百色 533000）
（2右江民族医学院附属医院消化内科 广西 百色 533000）
【摘要】 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，可并发全身炎性反应，和多种并发症，起病急骤，病情危重，死亡率高。SAP的治疗原则和模式经过多年改进，目前的疗效有了很大提高。但是，SAP的治疗仍具有挑战性，病死率仍居高不下，国内报道(8%～20%），国外报道10%～30%。本文就有关SAP的治疗研究新进展进行了综述。
【关键词】 重症急性胰腺炎；治疗原则；综述
【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0005-02
Severe acute pancreatitis treatment is reviewed Cheng Jiyun. People's Hospital of Baise, Guangxi, Baise 533000, China; Huang Zansong. (corresponding author). Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Guangxi, Baise 533000, China
【Abstract】Severe acute pancreatitis (SAP), can be complicated with systemic inflammatory response, and a variety of complications, fall ill is very abruptly, critical condition, high mortality rate. After years of improvement, SAP treatment principles and patterns has made great change, the curative effect has made great improve. However, the treatment of SAP remains challenging, mortality remains high, domestic reports (8% ~ 20%), foreign reports (10% ~ 30%). In this paper, the research progress about the treatment of SAP were summarized.
【Key words】Severe acute pancreatitis;Treatment principle; Review
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是临床常见的急腹症，在世界范围内是最常见需紧急收治的疾病之一。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)存在胰腺局部炎症反应严重，可并发全身炎性反应和多种并发症，起病急骤，病情危重，死亡率高。SAP治疗原则与模式[1-3]历经多年实践改进，目前使SAP的疗效有很大提高。但是，SAP的治疗仍具有挑战性，病死率仍居高不下，国内报道(8%～20%）[4]，国外报道10%～30%[5]。对SAP的研究，临床医师们已历时113年先后4次认识上的升华[6]。本文将就此有关SAP的治疗研究新进展进行综述。
1.重症急性胰腺炎治疗共识的变化
长期以来，对SAP认识不足，对其治疗没有统一的认识和方法，其疗效不佳。近几十年来生理、生化、病理等基础医学以及检验、B超、CT等检查技术的更新发展迅速，对SAP的发病机制随着国内外学者不断深入研究，治疗经验不断积累，对SAP认识也不断得到更新和发展，有学者指出最近20年，AP的治疗随着循证医学的发展，在理念和实践上均有了较大的变化[8]。针对SAP治疗目前主张根据病情实施“个体化治疗方案”[5]。正确应用内科综合治疗和选择手术时机的个体化治疗方案对提高SAP存活率、减少并发症、改善预后方面效果明显，取替了以往一律采用手术治疗或一律采用非手术治疗的方法[7]，已成为 SAP治疗的主要共识。
2.病情与预后的新认识
2.1 AP分类与预后
根据2013年最新亚特兰大国际共识[9，10]和中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）[11]的AP分类分为：轻度AP（mild acute pancreatitis， MAP）、中度AP (moderately severe acute pancreatitis， MSAP)和重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)等三种。其中明确提出AP的诊断须符合下列3项指标中的2项[9，10，11]：（1）上腹部持续疼痛（常常向后背部放射，疼痛发病急、较重）；（2）血清脂肪酶或淀粉酶≥3倍正常值上限值；（3）增强CT显示有特征性AP表现。其中认为[9，10，11]: MAP没有出现脏器功能障碍及局部或全身并发症，但存在AP的临床表现和生物化学改变；MSAP除了有AP的临床表现和生物化学改变，可存在局部或全身并发症，可有一过性脏器功能障碍，但于48小时内脏器功能即可恢复；SAP是指有AP的临床表现和生物化学改变，在较长时间里有持续性脏器功能障碍，在48小时内未能恢复[9，10，11]。
2.2 AP预后与病期有关
AP的死亡高峰期分别出现在两个有重叠的期间：即早期和后期，早期一般为病程的第1周，其后病程是后期，后期病程可能长达数周或数月。细胞因子瀑布样级联反应可由早期胰腺炎症可引起，并可发展导致全身炎症反应综合征[9，10]，持续存在的SIRS，则可能发展成为脏器功能衰竭[9，11]。AP早期病情严重程度与脏器功能衰竭及其持续时间有关。而后期在MSAP或SAP中才存在，AP后期病情严重程度是由否有局部并发症和有无脏器功能障碍决定的[9，10，11]。
3.准确判断病情采取个体化治疗
AP在治疗上是高度个体化的疾病，一百多年来吸引了无数各学科专家对其进行研究[6]。针对个体，灵活应用，综合各种方法，最终达到减少死亡率，减少并发症，降低费用的最终目标[6]。针对AP应根据临床需要综合应用Ranson评分、APACHEⅡ评分等有关评分系统进行评估病情，在入院48小时以内观察有无存在SIRS和持续性SIRS[9，10，11]，进行及时准确判断AP轻重程度及并发症，是AP个体化治疗方案制定的主要依据，特别是对于SAP治疗方案的确定和预后的判定有重要意义。
3.1 积极查找确定病因并采取相应治疗措施处理病因
通过患者临床资料进行确定患者病情及病因，重视查找AP病因，对AP的发病原因进行归类，临床上主要分为胆源性AP和非胆源性AP。其中胆源性AP又分胆道梗阻性AP和无胆道梗阻性AP。如果是胆道梗阻性AP，则主张应早期解除胆道、胰管流出道梗阻，可行急诊手术，有设备及人员条件的可行ERCP+EST等[9，10，11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆非胆源性AP或者无胆道梗阻性AP均需鉴别是否并发感染，对有感染者，在加强监护治疗24小时仍无改善者应作手术治疗；对未感染但合并腹腔渗出液多者，则可先作腹腔灌洗，主张采用非手术治疗；对经非手术治疗的无胆道梗阻性AP者，应选择在AP缓解后，择期完成胆道手术[9，10，11]。
3.2 认识病情发生发展的全病程，不同时期病情作不同处理
针对SAP提高其治愈率、降低死亡率是临床医师面临的难题，对SAP全病程的认识，是把握病情发展的关键，是治疗的基础，针对不同病情作不同处理，进行个体化方案治疗是主要策略。AP病程分期有急性反应期、全身感染期、残余感染期[12，13]。
3.2.1急性反应期 急性反应期治疗常需强有力的器官功能支持疗法与严密的监测，部分SAP病人需用呼吸机辅助呼吸，或需血液净化治疗。随着病程自身的发展、恶化，仍有部分病人在此期需要急诊手术而少部分病人则可能在此期死亡。临床上此期的SAP主要是根据病情以非手术治疗为主强调有针对性进行个体化治疗。
3.2.2全身感染期 此期出现在1周后至以后的2个月之间。肠道常驻菌移位是胰腺感染的主要致病菌来源。针对SAP抗生素的选用应遵循“降阶梯”的策略[9，11]，强调选择有效通过血胰屏障并对革兰阴性菌和厌氧菌治疗有效的药物。开始时一般为混合性细菌感染，抗感染疗程一般为7～14天，但特殊情况下可延长[9，11]。
3.2.3残余感染期 在SAP后期阶段，大多数的急性胰胰周围液体集聚、胰腺假性囊肿、急性坏死集聚等病灶没有感染时一般无需干预，但少数存在压迫症状或出现感染症状，当直径>6 cm而且或持续观察见直径增大时，可予微创引流治疗，但其大多数可自行吸收;如果存在胰腺脓肿和（或）感染，首选穿刺引流，胰周脓肿和（或）感染引流效果差则进一步开展内镜下穿刺引流术或坏死组织清除术，此有推广应用价值[16]，而外科手术选择需谨慎，为相对适应证[16]。
3.3 及时观察病情变化，制定恰当的检查方案
需动态观察腹部体征和肠鸣音改变以掌握病情变化，同时宜制定恰当的检查方案：动态监测相关检验项目（如血常规、血尿淀粉酶、胰淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、血糖、血气分析、血钙等测定）及影像学检查，当SAP合并腹水形成时可作诊断性腹腔穿刺术抽取腹水检验。
3.4 根据病情调控饮食，预防复发
MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养[10，18]。对于MSAP或SAP患者，早期即适用肠外营养，患者胃肠动力能够恢复耐受时再及早（发病48小时内）改为实施肠内营养[10]。
4.根据具体病情有条件地选择外科手术治疗
4.1 SAP手术指征[13]
(1)明确的胆道梗阻者。(2)非胆道梗阻型SAP如果有下列情况之一者：①经系统治疗24～48小时症状仍加重；②暴发性胰腺炎；③合并腹膜后高压或其它脏器坏死；④胰腺及胰腺周围坏死组织继发感染者；⑤可同时解决原发病变的；⑥有急性并发症如急性溃疡穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
4.2 SAP手术时机
过去国内外学者主张积极采取早期手术治疗SAP，结果发现其并发症发生率和病死率均很高。故有学者主张在SAP发病后3～4周再行手术治疗，不主张在发病2周内手术治疗。但在2周内保守治疗时出现有手术指征者例外。
4.3 SAP手术方法[13]
针对SAP手术包括胰床松解、胰床引流、坏死组织清除，三造瘘等方法，引流彻底的手术方式正成为目前术式的发展趋势，腹腔镜针对某些特定病例已开始运用于胰腺炎的手术中[16]。
5.小结
SAP的病因比较复杂、由于存在不同病因，不同病期及不同机体反应，如果对疾病认识的角度不同，必然会采取不同的治疗方案有针对性进行治疗，故SAP的治疗方案一直处于探索和发展之中。对于SAP这样复杂疾病的治疗，需要更多的临床研究及实践来进一步探索，这是完全符合事物发展规律的。同时，随着对SAP认识不断深入及诊治观念不断进步，针对SAP的治疗经历了由主张积极手术为主到尽量保守治疗为主再到强调个体化治疗的过程。在近年国内外学者不断探索研究下SAP个体化治疗和规范化治疗结合的观念已得到公认[19]。SAP是一种病情进展快，病死率高的疾病，对于SAP患者的治疗，应该根据具体病情决定治疗方式，强调因病施治，合理规范对症治疗，去除疾病诱因，方能达到最佳治疗效果[13]。我们相信随着研究的深入，在强调规范的基础上高度个体化的抉择必将使患者受益，SAP的治疗会进一步完善并达成共识。
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通讯作者：黄赞松 右江民族医学院附属医院消化内科主任医师，教授，硕士研究生导师
论文作者:程吉云1,黄赞松2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：胰腺炎论文; 病情论文; 个体化论文; 胰腺论文; 胆道论文; 重症论文; 并发症论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;