李慧 任吉勇
【摘 要】 院前急救就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施，直至救护车到达现场进行急救处置，然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。院前急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说，至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。
【关键词】 院前急救； 状态
院前急救是指在院外对急危重症病人的急救，广义的院前急救是指患者在发病时由医护人员或目击者在现场进行的紧急抢救，而狭义的院前急救是指具有通讯器材、运输工具和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前所实施的现场抢救和途中监护的医疗活动。
院前急救的特点
1．随机性强
病人随时呼救，大多数呼救人员无法说清病人的情况，病种多样性，重大事故或灾害具有不可预测性， 因此，要求救护人员要全面掌握急救操作技术并有较强的语言沟通技巧。
2．一有呼救立即出动
一到现场立即抢救或运送，做到先抢后送，充分体现“时间就是生命” 的紧急性，要求救护人员必须具备良好的心理素质，做到沉着、冷静、果断。
3．流动性强
院前急救服务区域广，含盖发达交通线、旅游(涉外)区、可以是就近的工厂、学校或居民点，也可以跨区、跨县，对重大灾害事故进行增援。
4．急救环境条件差
现场急救有时在野外、路边、变形车内及运送途中，光线、噪音、震动会给听诊、测量生命体征、注射等护理操作带来阑难。
5．病种多样且复杂
呼救病人的疾病涉及临床各科，在短时间内需进行初步诊断和紧急处理，所以，要求救护人员必须掌握各种常见急症的急救和护理。
6．体力劳动强度大
短时间内连续派车，现场抢救有时要弃车步行，有时要楼梯搬运病员，途中颠簸等情况，均需付 较大的体力劳动。
院前急救的模式
院前医疗急救机构与上世纪五十年代始成立，常称为急救中心或紧急救援中心，没有统一的体制，现主要有四种运行模式：一是独立型模式，是指急救中心的管理和运行完全单独且具有法人资质的机构，财务独立核算，从受理急救电话到病人送达医院均由急救中心负责；二是依托型模式，从管理体制上讲，急救中心属于一个独立机构，但设在医院内，部分急救人员、救护车、急救设备和经费支出靠医院解决，由政府和医院共同投入解决中心的运行成本：三是依附型模式，不作为一个独立机构，不但设在医院内，而且急救人员、救护车、急救设备和经费支出全部靠医院解决，属于医院的一个部门：四是指挥型模式，急救中心是一个具有独立法人的机构，但承担的职能仅仅是受理急救电话，调度指挥其他医院的救护车和人员到现场进行急救。
全国各地根据当地情况选择模式，北京市、上海市、武汉市、天津市、昆明市急救中心是独立型模式，重庆市急救中心是依托型模式，县级急救站往往是依附型模式，而厂州市、深圳市、成都市急救中心是指挥型模式。多年来，大家对以上几种模式的优劣一直争议不休，近年来倾向独立型模式较为理想，浙江省11个市有6家是独立型模式。
院前急救的症状
在此期间，第一发现/救援者首先应该采取一些必要的措施，使病员处于相对稳定的状态；拨打急救中心电话，呼叫救护车并守候在病员身边，等待救护车的到来；救护车到达后，急救医生将会采取许多措施来延缓病员的病情，延长病员的生命，使其在到达医院时具备更好的治疗条件。比如在现场利用便携式心脏起博器、救护车车载供氧系统、气管切开术等等手段实施心肺复苏；对于外伤施行消毒、包扎；利用急救固定器械对可能发生骨折的部位实施临时固定等等。
院前急救对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说，至关重要，甚至关系到病员的生命能否延续。
对于普通老百姓来讲，很有可能成为第一发现/救援者，因此，也有必要了解院前急救的概念和一些基本处置原则。
院前急救的处置步骤一般情况下，非专业急救人员不要搬动病员的身体。如果病员因外界因素导致呼吸困难或者伤口出血，我们可以帮助排除阻碍病员呼吸的障碍，采取简单有效的方法帮助病员止血。然后，守候在病员身边等待急救人员到来。
非专业人员轻易搬动病员很可能导致严重后果。
院前急救应采取的处置步骤是：心肺复苏、止血包扎、躯干及肢体固定，然后才是搬运至救护车上。尤其是对于脊柱损伤以及骨折的伤员，在没有固定的情况下进行搬运，极易导致伤员的二次损伤，严重者可能导致伤员高位截瘫或者体内大出血,出血过多就会死亡。
院前急救的保障
院前急救的保障主要是人员、经费、装备的保障，普遍存在保障不足现象，才导致了多种院前急救模式的存在。政府应落实医疗卫生事业的公益性质，从编制上解决人员不足的问题，在财政政策上保证运行经费，配置必备的业务用房、通讯调度系统、救护车、急救器材、急救药品，明确把院前急救服务作为公共产品向全民提供。
院前急救的公益性
院前急救是由政府主办的公益性事业，是社会保障体系的重要组成部分，关系到人民群众生命安全，属于基本公共卫生服务。应由地方各级卫生行政部门按照“统筹规划、整合资源、合理配置、提高效能”的原则，统一组织实施。卫生行政部门应当建立稳定的经费保障机制，保证院前医疗急救与当地社会、经济发展和医疗服务需求相适应。
院前急救的安全隐患
1．出诊不及时
在院前急救中时间就是生命，急、危、重症患者死于原发病的不到10%，多由于抢救时机的延误，并发症加重而死亡 。发病1h内为抢救的黄金时间，在最短的时间里把救护人员和药械送到患者身边是急救成功的关键。由于无专人接听电话，导致不能及时接听120电话，或接听电话后未能详细询问地址及联系电话，医、护、司机出诊速度慢，路径不熟，交通状况差，不良天气等延长了到达现场的时间，医护人员不能及时、有效地对患者进行救治，均可延误急危重患者的抢救时机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无治疗期的延长对于院前患者的生命安全、预后影响至关重要。
2．现场急救隐患
在院前急救时受环境和条件所限，护士都是执行的口头医嘱。现场急救时，不仅仅要求“三查七对”更要强调“三清一复核”，即听清、问清、看清、及医师的复核，保证抢救的过程忙而不乱。由于接电话时未详细询问患者的情况，对患者的评估不足，出诊时未能针对患者实际情况携带药品及器械，而且急救现场人员多，环境嘈杂，导致到达现场后，对患者延时救治，增加了误诊误治的几率。
3．急救的设备
设施及药品所存在的不安全因素：院前急救的现场，不仅卫生条件自然条件差，还受到所能携带的仪器设备和药品的限制。这在客观上为院前急救安全性又增加了一定的难度。
4．急救技术不熟练
院前急救的对象是急危重症患者，要求医护人员熟练掌握高难度的救护技术，迅速有效地进行心肺复苏、电击除颤、气管插管、各种穿刺、监护等。在院前急救中病情判断处置失误、操作不规范、技术不熟练，如静脉穿刺、气管插管多次失败，心肺复苏时胸外按压的部位、手法、频率、胸廓下陷的幅度不到位，电击除颤不及时、选择能量不正确，抢救用药不合理，将直接影响抢救效果，特别是突发急症、年轻患者抢救无效时，家属难于接受，易引起医患纠纷。
5．转运途中存在的安全隐患
①患者放置不当：骨折患者肢体未妥善固定，途中颠簸造成继发损伤；输液患者保护不当，造成液体渗出或针头脱出；吸痰不尽，不能有效保持呼吸道通畅；颅高压患者呕吐物多不便清理易阻塞呼吸道引起窒息；有的内出血患者搬动后可能会加重出血使病情恶化。②监护不严观察不仔细，未能及时发现病情变化，如意识是否清楚，呼吸是否通畅，有无继发损伤，伤口及内脏有无继续出血，若不及时处理，将会使病情加重或恶化。③向患者家属交代不详，开放性院前急救环境弊多利少：在开放性的环境里，医护人员对患者实施的急救、治疗、护理等，家属均亲眼目睹。如果途中转运病情交代不详，未向患者或家属交代途中可能出现的危险，如窒息、休克、呼吸心跳骤停等。危重患者病情突然变化而抢救无效时，患者家属心理压力大，容易激动，易引起不必要的纠纷，直接干扰医护人员的抢救。④出诊记录不规范，缺乏法律观念院外抢救记录不全，出诊时间、接诊时间、到达医院时间记录不准确，医生与护士记录时间不一致，甚至因抢救患者未及时书写护理记录。记录不详细，关键的阳性体征遗漏，语言描述不确切，未使用医学术语；时间有涂改；抢救记录书写不规范，过于简单，未及时记录所用抢救药物。出诊记录是院前急救成为纠纷时的主要法律依据，应认真、及时、准确地记录不出现遗漏、涂改现象，保证医疗护理文书书写质量。
院前急救的护理管理对策
1．培训护士护理风险防范意识
护理风险管理的理论是把发生护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防 。组织学习《医疗事故处理条例》及相关的法律、法规，请医学律师分析医疗纠纷个案，增强护士法律意识和自我保护意识。
2．加强护士理论技能培训
加强急救人员素质的培养是提高急救存活率的关键因素。应有针对性、计划性地培训急诊护士，进行岗前培训及基本技能、专科技术、理论知识、职责制度等培训，进行心肺复苏、气管插管、外伤包扎、止血、固定等技能的培训及定期考核，做到人人过关。完善急诊出诊工作流程，制定重大意外伤害事故护理应急预案及差错事故预防措施和发生差错事故后处理程序。同时注意加强护士责任心教育和沟通技巧培训，提供人性化服务。
3．加强急救电话的管理
急救电话的畅通是急救绿色通道的开始，加强急救电话的管理是院前急救的重要保证。认真接听120呼救电话，接到电话后应问清急救患者所在详细地址、联系人、联系方式、患者的大概病情等，总之在尽量短的时间内收集详尽的急救信息，为接诊做指导。
4．确保在规定的时间内迅速出诊 加强组织管理，提高急救意识，树立“以人为本，以患者为中心”的服务理念，将出诊的规章制度贯穿于院前急救的各个环节，具体工作落实到每个班的每个人。救护车司机24h待命，当班者随时保持通讯畅通，接到呼救电话后，立即通知出诊医生、护士、司机，要求三者均应在5～10 min内到达救护车上。为了节省用物准备时间，将常规出诊用物备在救护车上。
5．加强转运途中的护理
患者及家属的感受最为重要，做好患者和家属的心理疏导，保持良好的急救环境，及时简明扼要的介绍各种治疗，在转运前应向患者及家属做好解释工作，说明途中可能出现的情况，以取得患者及家属的配合，谅解，稳定其情绪；转运时应保证患者的安全，固定车床，拉起床挡，对不合作的患者使用约束带，保持合适安全的体位，意识障碍及呕吐的患者，取平卧位，头偏向一侧；严密监测患者生命体征，注意观察患者意识、面色等。对意识清醒者要适时进行简短的对话，以判断其意识的改变，对意识障碍者随时观察瞳孔的变化，发现生命体征异常要及时处理。
6．重视院前的护理文书的规范书写
在完成急救任务的前提下，及时书写院前急救护理记录。记录接听电话的时间、出车时间、到达现场的时间、上车时间、到院时间、抢救措施时间。内容包括生命体征、病情变化及执行医嘱时间、所用药品的名称和剂量。使记录具有真实性、准确性、完整性、及时性。
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论文作者:李慧,任吉勇
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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