陆娟 孙健龙 王忠明 顾建兴
（无锡市第四人民医院 江苏 无锡 214062）
【摘要】 目的：探讨医院感染病例病原诊断时标本采集和送检过程中存在的问题，寻求解决方法。方法：对我院2012年-2013年发生的医院感染病例中标本采集和送检存在的问题进行回顾性临床研究，并将两年送检情况进行统计学对比。结果：规范标本采集和送检操作，提高了标本送检率和标本合格率，病原检出率也得以提高。结论：规范标本采集和送检操作，提高了病原检出率（2012年为78%，2013年为84%，P＜0.01），为临床诊断和治疗医院感染提供依据。
【关键词】医院感染；病原诊断；标本
【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0052-03
A Clinical study of existent problems about collecting and conveying samples in pathologenic diagnosis in nosocomial infection
Lu Juan，Sun Jianlong，Wang Zhongming，Gu Jianxing.Wuxi No4.Hospital，Wuxi，Jiangsu 214002，China
【Abstract】Objective To analysis existent problems about collecting and conveying samples in pathologenic diagnosis in nosocomial infection cases,explore ways of solving the problems.Methods To clinical study retrospectively existent problems about collecting and conveying specimens in pathologenic diagnosis in nosocomial infection cases in 2012～2013 in our hospital,contrast states statistically happened in two years.Results To standard operations of collecting and conveying sample,increase rate of collected sample, rate of qualified sample and detectable rate of pathologen.Conclusions To standard operations of collecting and conveying sample（78% in 2012,84% in 2013, P＜0.01）,increase detectable rate of pathologen,provide grounds for diagnosis and treatment of nosocomial infection cases.
【Key words】Nosocomial infection；Pathologenic diagnosis； Sample
是否正确地采集、及时地运送临床标本直接关系到病原检出率与培养结果准确性，因此，医务人员须参照拟诊，在给予抗菌药之前，无菌采集不同部位的临床标本并及时送检。
1.临床资料与方法
1.1 基本资料
某医院2012年-2013年医院感染病例的标本采集和送检资料。
1.2 方法
将两年医院感染病例中标本的送检率和合格率进行对比，对医院感染病例中标本采集和送检过程存在的问题进行回顾性研究，数据见表1。
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表1 2008年～2009年医院感染病例标本送检率、合格率与病原检出率
年度应送检标本数实际送检标本数送检率(%)标本合格数合格率(%)病原检出数病原检出率(%)
2012767537704408234378
2013843800957209060584
2.结果
2012年标本送检率70%，2013年标本送检率95%，两年送检率相比有显著性差异（X2=281.9，P＜0.01）；2012年标本合格率82%，2013年标本合格率90%，有显著性差异（X2=12.7，P＜0.01），病原检出率从2012年的78%提高到2013年的84%（X2=6.74，P＜0.01）。
3.讨论
2012年标本送检率70%，标本合格率82%，经过院内感染管理科督查、微生物检验科指导后，临床医护人员规范采集和送检标本，2013年标本送检率95%，较上一年相比有显著性差异（X2=281.9，P＜0.01），2013年标本合格率90%，较上一年相比有显著性差异（X2=12.7，P＜0.01），病原检出率从2012年的78%提高到2013年的84%（X2=6.74，P＜0.01)。
3.1 存在问题
3.1.1标本送检率低：2008年医院感染病例的标本送检率70%，仅达到抗感染治疗前标本送检率的最低要求。对存在医院感染高危因素患者的鼻腔、口腔分泌物、痰、胸液、腹水、血液，必要时采用穿刺、纤维镜刷取或灌洗等方法进行病原菌检测。对容易获得的标本，如尿液、脓肿切开后的脓液、引流液、粪便等，都要送检。败血症、感染性心内膜炎需要2～3天或多部位采标本送检，而经常只送一次标本。留置尿管4天作尿液培养以及时发现无症状性菌尿。口腔黏膜白斑应作涂片找真菌或作真菌培养，尤其是该患者发生腹泻时应作粪便涂片找真菌。
3.1.2标本量不足：血、粪、尿、胸水、腹水标本，都可能出现量不足。成人采血8～10ml/瓶、婴儿1～5ml/瓶是基本要求，低于此量则降低阳性率。
3.1.3采样时间不理想：患者的发热与阳性率呈正相关，有时采血在清晨（此时可能体温不高），往往影响检出率。住院患者的尿常规标本由护士在入院24小时内留取，最迟＜48小时，产妇最好在产前留取尿标本。
3.1.4痰标本有一定的特殊性，送检标本常常不是真正意义上的下呼吸道分泌物，检出的也可能并非是引起肺部感染的真正病原。
3.1.5标本（如脓液、粪便）未采到含病理成分较多的部分而影响到检出率，应采集临近活组织的变质部分（不是坏死已液化的成分）、含血液或黏液排泄物。
3.1.6标本采集与送检过程被污染：标本采集与送检过程自始至终应执行无菌操作，尿和粪便标本也是如此。
3.1.7前后无对照标本：患者入院48小时内未采集标本，经验性抗菌治疗数天后，采集感染部位的标本培养阳性，这时就难以判定这些微生物是院外带入抑或医院内获得；抗菌治疗数天后，未再次送检相关标本，滞后了评价细菌清除率。
3.2 关注标本的意义、采集时机与方法、保存与转运
为了有效控制检验前误差，医院感染管理科与微生物检验科编印《检验标本采集与送检手册》发放至临床科室，建立了由检验科管理的检验护理单元，该检验护理单元从医院信息系统中获知需要采集标本的相关信息后，遵循微生物标本采集、送检的标准操作流程，及时采集与送达各类标本，从而提高了病原检出率。微生物检验科与临床科室随时沟通与互动，共同参与标本采集与送检的持续质量改进。
采集与运送标本时应遵循如下原则：在感染发生的早期或急性期，且必须在应用抗菌药前采集；无菌操作，在采集血液等无菌标本时，应注意对周围和局部皮肤的消毒，对于采集与外界相通的腔道标本时，应从腔道底部取活组织检查，采集真正感染部位的标本，避免邻近菌群的污染；标本量足够，使用炭化棉、藻酸钙或聚脂纤维制成的拭子；采集厌氧菌标本时，选择活检或采集抽吸物[1]，厌氧标本、血液、生殖道标本应室温保存不超过24小时，不能冷藏或冷冻；采集的标本均应盛于无菌容器内送检，盛装标本的容器不能使用消毒剂处理，标本中也不得添加防腐剂；标本采集后2小时内进入检验程序；检测病毒的标本应储存于4℃。盛放标本的容器，应无菌、防漏，带有螺旋盖。厌氧培养标本原则上应在床边接种；若疑似标本中有对周围环境敏感的微生物，应立即送检；真菌培养的标本勿用拭子采集，但拭子可用来检查酵母菌感染。
3.2.1血标本：在病人畏寒、寒战时或高热前采血；选择不同部位的静脉间隔采血2～3次；每次采血量要足，需10ml以上，宜床边直接接种，培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂解、拮抗剂，必要时抽骨髓培养。经皮肤采集血培养标本，注入标本瓶前必须更换新的无菌针头，以避免凝固酶阴性葡萄球菌等假阳性血培养结果误导临床诊治。血培养1～2天后如发现培养液浑浊，可先涂片染色，若几个标本均分离到同一种微生物则具有确诊意义，如仅一个标本培养出细菌（如凝固酶阴性葡萄球菌）就很可能是污染，不易确诊。肺炎患者无法采到相应可靠的标本，在不能用其他原因解释感染来源时，采集血标本作细菌鉴定[2]。
3.2.2痰标本：经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷或肺泡灌洗液采集下呼吸道分泌物，可防止咽喉部定植菌的污染。为排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，留痰标本前用3%过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本。对痰少、粘稠或无痰者，将生理盐水加温后超声雾化，使痰液稀薄、痰量增多而易于排出。痰液不宜在室温下存放太久，否则也可能有菌丝体生长。
提高痰培养病原菌的检出率，要抓好如下环节:①采样：在用抗菌药之前留痰，留痰前用清水漱口，再留从深部咳出的痰，以无菌器皿收集痰，痰需经生理盐水冲洗等处理,有条件时留两份痰，作两次培养；②送检：标本要及时送检，最好在病人留痰以后半小时之内接种，最长不要超过２小时。如欲培养肺炎链球菌等苛养菌，不得将标本置于冰箱内。培养的阳性率与送检及接种是否及时密切相关，送检的关键是做到快捷；③接种：接种前做涂片镜检,合格痰应以多核白细胞为主，＞25／低倍视野，扁平上皮＜10／低倍视野，二者比值＞2.5∶1，同时作涂片革兰染色，观察有无细菌，是G+还是G-，有无真菌菌丝、孢子等。
3.2.3尿标本：采集前用中性肥皂和水清洗外阴及尿道周围，留取时将前段尿排去，截留中段尿5～10ml；导尿者可穿刺导尿管或行耻骨上穿刺导尿。标本不应混有制剂或药物。
3.2.4脑脊液标本：取量充足，宜床边接种，1小时可获初步结果，同时作涂片（沉渣或菌膜）镜检和常规、生化检验，必要时同时作血、尿等培养。
3.2.5脓液标本：宜以注射器吸取脓液，盆腔、腹腔脓肿、口腔有关脓肿需同时作厌氧菌培养，烧伤创面需作定量培养。
3.2.6深静脉内导管及相关血标本：如保留深静脉内导管，则采集导管中心和外周静脉血标本各一套，分别作需氧和厌氧培养；如拔除深静脉内导管，则需采集本侧与身体对侧的外周静脉血标本各一套，分别作需氧和厌氧培养，再取导管尖端5cm在血平板表面往返滚动一次完成接种。采集两份血标本的间隔≤5分钟。
临床实践证明，在医院感染患者标本采集的时机、质量和送检的快捷直接影响到目标治疗的尽早开始和准确性，乃至抗感染治疗的成败。
【参考文献】
[1] 周庭银，倪语星.临床微生物检验标准化操作[S].上海：上海科学技术出版社，2009.52.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.20.
论文作者:陆娟,孙健龙,王忠明,顾建兴
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：标本论文; 病原论文; 检出论文; 医院论文; 涂片论文; 合格率论文; 微生物论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;