【摘要】目的：研究分析老年骨关节置换术围术期发生脑梗死的危险因素及预防对策。方法：选择2014年8月-2016年6月鞍山市中心医院收治的196例行关节置换术患者，统计入组患者围术期发生脑梗死情况，通过比较患者性别、年龄、体重、吸烟史、饮酒史、家族史等一般资料及术中出血量、术后引流量、手术时间、麻醉类型及高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等合并症情况探究影响老年骨关节置换术围术期出现脑梗死的危险因素，同时提出针对性预防措施。结果：入组196例行骨关节置换术的老年患者手术时间介于62min~125min，平均手术时间为89min，术中出血量介于211ml~584ml，平均出血量为369ml，术后引流量介于294ml~512ml，平均引流量为328ml。统计可知，入组患者术后出现脑梗死56例，临床表现包括吞咽困难、肌肉力量降低、四肢麻木、口齿不清等，其中髋关节结核6例（10.71%）、强制性脊柱炎6例（10.71%）、股骨头坏死8例（14.29%）、股骨颈骨折25例（44.64%）、类风湿性关节炎4例（7.14%）、骨关节肿瘤5例（8.93%）、其他病因2例（3.57%）。患者术后出现的脑梗死症状证实为新发病灶，确诊出现脑梗死症状后给予调节血压、血糖、血小板抗凝、血管扩容、改善血管微循环等相应治疗对策，46例（82.14%）患者治疗有效，脑梗死症状明显改善，6例（10.71%）患者治疗无效，脑梗死症状未见明显好转，家属及患者同意后自愿放弃治疗，4例（7.13%）患者死亡，死亡原因为出现大面积脑梗死，呼吸系统及心血管循环系统出现严重衰竭。统计分析发现，年龄超过65岁、肥胖、有吸烟史及家族史、有低血红蛋白及低蛋白血症、有高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等合并症、疾病类型、麻醉方式、ASA评级Ⅲ及以上是影响行骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的独立危险因素（P<0.05）。结论：年龄超过65岁、肥胖、有吸烟史及家族史、有低血红蛋白及低蛋白血症、有高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等合并症、疾病类型、麻醉方式、ASA评级Ⅲ及以上是影响行骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的独立危险因素，对有上述特征患者应密切注意，并进行精细护理，预防脑梗死的发生。
【关键词】骨关节置换术；脑梗死；危险因素；预防对策
【中图分类号】R619+.2
脑梗死（Cerebral infarction）也称缺血性脑卒中，是多种原因引起的脑部组织血液供应不足，脑组织因严重缺血缺氧而导致的不可逆性受损及坏死，脑梗死在全部脑卒中病例中可达75%。骨科手术围术期出现脑梗死时间一般为术后当天至术后14d内，曾有统计称，骨科围术期脑梗死发病率在5.2%~7.3%，影响患者预后，严重者还可导致死亡[1~3]。近年来随着医学的发展，脑梗死的病死率有所降低，但其发病率和致残率仍居高不下，对患者的生活质量和生命安全造成严重威胁，因此关于脑梗死的研究防治工作成为全球重点关注的卫生问题[4~5]。本文将就骨关节置换术围术期发生脑梗死老年患者的临床资料进行研究分析，探讨引起脑梗死的危险因素，对提出针对性预防措施，以提高临床对此类疾病的认识和治疗能力，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年8月-2016年6月鞍山市中心医院收治的196例行关节置换术患者，其中男性119例，患者年龄介于46~82岁，平均年龄（68.4±6.8）岁。排除标准：①患者有既往脑梗死病史；②患者有骨关节置换术手术史；③患者患有严重心脑血管疾病或其他部位恶性肿瘤；④患者依从性差。整个研究过程均经得患者知情并同意下进行，经我院伦理委员会批准实施。
1.2 观察指标
统计分析患者一般资料及围术期临床资料。一般资料包括入组患者性别、年龄、体重、吸烟史、饮酒史、家族史、低血红蛋白、低蛋白血症及高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等合并症；围术期临床资料主要包括患者疾病类型、麻醉方式、假体种类、手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、下地时间、住院时间、ASA评级、术前是否使用抗生素等药物、术中是否出现严重出血或输血情况等。
低血红蛋白指患者术前检测血红蛋白水平不足100g/L，低蛋白血症指患者术前检测血清中总蛋白水平不足60g/L，患者ASA评级标准根据美国麻醉师协会制定的关于麻醉前对患者身体状况及置换术中危险性的分级标准进行。
1.3 统计学方法
本次实验数据处理选择spss11.5软件包进行，用均数±标准差（±s）来表示计量资料，对计量资料进行t检验，计数资料采用n（%）表示，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05表明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1患者围术期指标
入组196例行骨关节置换术的老年患者手术时间介于62min~125min，平均手术时间为89min，术中出血量介于211ml~584ml，平均出血量为369ml，术后引流量介于294ml~512ml，平均引流量为328ml。统计可知，入组患者术后出现脑梗死56例，临床表现包括吞咽困难、肌肉力量降低、四肢麻木、口齿不清等，其中髋关节结核患者6例（10.71%）、强制性脊柱炎患者6例（10.71%）、股骨头坏死患者8例（14.29%）、股骨颈骨折患者25例（44.64%）、类风湿性关节炎患者4例（7.14%）、骨关节肿瘤患者5例（8.93%）、其他病因患者2例（3.57%），详细记录患者脑梗死时间并录入下表1。入组患者术前均接受MRI及头部CT检查未见脑梗死及梗死倾向症状，双下肢静脉彩超检查未见下肢深静脉血栓症状，患者术后出现的脑梗死症状证实为新发病灶，确诊出现脑梗死症状后给予调节血压、血糖、血小板抗凝、血管扩容、改善血管微循环等相应治疗对策，46例（82.14%）患者治疗有效，脑梗死症状明显改善，6例（10.71%）患者治疗无效，脑梗死症状未见明显好转，家属及患者同意后自愿放弃治疗，4例（7.13%）患者死亡，死亡原因为出现大面积脑梗死，呼吸系统及心血管循环系统出现严重衰竭。
2.2统计分析骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的影响因素
统计分析发现，年龄超过65岁、肥胖、有吸烟史及家族史、有低血红蛋白及低蛋白血症、有高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等合并症、疾病类型、麻醉方式、ASA评级Ⅲ及以上均会对行骨关节置换术患者的预后情况产生一定影响，且与患者围术期发生脑梗死密切相关（P<0.05），详见表2。
表2统计分析骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的影响因素
相关因素调查例数脑梗死例数统计值P值
性别男119320.23130.6305
女7724
年龄(岁)＜651351143.32400.0000
≥656145
体重指数（BMI）＜24（正常）125587.03420.0000
24~28（超重）4912
＞28（肥胖）2239
吸烟史有454148.93260.0000
无15115
饮酒史有54102.16020.1416
无14246
家族史有554240.53260.0000
无14114
低血红蛋白有344580.35140.0000
无16211
低蛋白血症有324480.11720.0000
无16412
合并症
高血压有584546.44670.0000
无13811
糖尿病有724430.68760.0000
无12412
冠心病有544654.23210.0000
无14210
血脂异常有594855.13580.0000
无1378
疾病类型髋关节结核27614.2268 0.0272
强制性脊柱炎216
股骨头坏死298
股骨颈骨折4225
类风湿性关节炎334
骨关节肿瘤355
其他92
麻醉方式局部麻醉1382611.02050.0009
全身麻醉5830
假体类型水泥型86230.13970.7085
生物型11033
手术时间（min）＜89116340.04240.8369
≥898022
术中出血量（ml）＜369138441.44680.2290
≥3695812
术后引流量（ml）＜328121380.70120.4024
≥3287518
切口长度（mm）＜75125350.03060.8612
≥757121
住院时间（d）＜15120360.17310.6774
≥157620
下地时间（d）＜7122423.11810.0774
≥77414
ASA评级Ⅰ~Ⅱ级1381146.44670.0000
Ⅲ级及以上5845
术前使用抗生素是76180.29250.5886
否12435
术中是否出现严重出血或输血情况是59112.37500.1233
否13745
2.3骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的独立相关因素分析
统计分析发现，年龄超过65岁、肥胖、有吸烟史及家族史、有低血红蛋白及低蛋白血症、有高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等合并症、疾病类型、麻醉方式、ASA评级Ⅲ及以上是影响行骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的独立危险因素（P<0.05），详见表3。
3 讨论
引起老年骨关节置换术患者围术期出现脑梗死的因素较多：①如凝血机制的改变，机体的高凝血状态是引起患者术后发生脑梗死的常见原因，老年患者自身体质差，手术治疗会对患者凝血功能造成严重影响，血液中凝血活酶水平的升高会激发外源性的凝血途径发挥作用，这也是患者高凝血状态的重要原因[6~8]。手术治疗后患者存在缺血、缺氧、酸中毒、水电解质紊乱及血管内皮细胞损伤等一系列问题，可同时激活机体的内源性凝血途径发挥作用[9~10]。对合并糖尿病的老年患者来说，糖尿病导致的糖代谢途径紊乱会导致机体微循环存在障碍，患者组织长期存在一定的缺氧缺血问题，血小板功能存在异常，转化因子等的过度产生会严重损伤患者血管内皮细胞，众多因素导致患者处于高凝血状态，同时术后不当使用止血剂、脱水剂等也会加重患者血液的高凝状态[11~12]。高血压、冠心病也是患者术后脑梗死的独立危险因素，患者长期患有慢性高血压会导致其脑部小动脉和底动脉的粥样硬化，脑部小动脉和底动脉具有重要的舒缩功能，且对侧支循环具有重要作用，粥样硬化的形成严重影响患者脑部正常血流水平，是术后脑梗死发生的病理基础[13~14]。高血糖不仅增加血液黏滞度，还对患者颅内血管的粥样硬化具有重要影响，手术过程中造成的患者组织损伤会使组织因子随血液循环到达全身各处，更易引起患者血管内的血液出现凝固，血液在具有粥样硬化的血管内壁内凝固会形成血栓，脑部血管内血栓的形成直接导致患者出现术后脑梗死[15~17]。③患者血液黏滞度的改变，通常患者术后需使用一定剂量脱水剂以减轻组织水肿程度，同时体液入量的限制还会导致血容量不足，患者处于脱水状态，如不及时进行纠正，会引起血液的浓缩，红细胞比积增大，血液黏滞度显著升高[18~19]。同时手术治疗后缺血、缺氧、酸中毒、水电解质紊乱等问题引起白细胞数量的增加和血小板的大量聚集，红细胞的变形能力降低、血液黏滞度明显升高，红细胞叠连形成聚集体，在随血液流动时的摩擦力显著增大，血流阻力明显增加，血流速度减慢，造成机体微循环的效率降低，引起血管的阻塞[20~22]。④术中患者低血压的影响，术中出血过多或为减少患者术中出血而认为控制血压均会引起患者术中出现低血压症状，低血压会导致脑灌注压的降低、脑部灌注量不足会引起脑组织的缺氧缺血，对身体状况良好的患者来说短期低血压不会造成明显影响，但对存在动脉粥样硬化患者来说，则极易诱发术后脑梗死[23~25]。
我院研究表明，年龄超过65岁、肥胖、有吸烟史及家族史、有低血红蛋白及低蛋白血症、有高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等合并症、疾病类型、麻醉方式、ASA评级Ⅲ及以上是影响行骨关节置换术患者围术期发生脑梗死的独立危险因素，分析原因为高龄患者自身素质较弱、血管弹性不足，且老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等并发症，机体微循环存在障碍，血液黏滞度升高，血流减慢易形成血栓，脑部血管内血栓的形成直接导致患者出现术后脑梗死。吸烟也会影响患者预后，烟草降解物尼古丁会致肺癌类似的刺激，在脑梗死病变中具有重要作用。低血红蛋白及低蛋白血症患者通常免疫力较弱，患者因缺乏蛋白质而导致体内胶原合成不足、纤维增生，进而对血浆的胶体渗透压造成一定影响，水肿会导致手术部位的感染，机体一系列的应激反应会引发高凝血状态。股骨颈骨折患者围术期出现脑梗死病例较多主要与手术造成创面的大小及麻醉方式有关，全麻大创面手术将对高龄患者造成重大影响，术中若患者因出血过多导致低血压或为减少出血人为制造低血压，将导致脑灌注量不足，患者血流量不足，血液粘度高，极易导致血栓的形成，血压低、麻醉深可能导致患者梗死面积的增加，加重患者大脑缺血缺氧，出现苏醒延迟及脑梗死等问题。
根据我院对老年骨关节置换术围术期发生脑梗死的相关因素分析提出以下几点预防措施：①合理应用止血药物，减少错误使用对老年患者造成的负面影响。应注意对患者手术时及术后血压的控制，应充分考虑低血压对患者脑部组织代谢循环及各个脏器的影响，对长期患有慢性高血压且未接受降压治疗患者不应大剂量使用降血压药物，避免因脑灌注压的大幅度改变影响脑部的循环代谢，应注意稳定患者血压，维持患者脑灌注压处于正常水平，保证脑部组织的循环血容量。③对患有高血糖症状的老年患者来说，应注意维持患者血糖处于正常或略高水平，降低患者血液黏滞度，避免脑部血管内血栓的形成。④术后注意纠正患者缺血、缺氧、酸中毒、水电解质紊乱等问题，及时补液，同时注意纠正患者低血容量，定期测定患者红细胞比积，根据监测数据及时进行补液的调整。尽早恢复患者饮食，避免过度脱水的发生。⑤术后尽早开展肢体功能训练，促进患者机体血液循环，有效降低患者血液黏滞度。对病情较重的患者可采用一定的辅助措施进行训练，如气压治疗仪、弹力袜等。⑥注意对患者进行必要的心理疏导和疾病知识普及工作，老年患者通常具有身体素质差、心理承受能力弱、依从性差等特点，患者情绪的稳定也是提高预后的重要因素。⑦对出现术后脑梗死患者应严密监测生命体征，确定患者瘫痪的部位及程度，仔细检查患者肌肉功能，辅助其进行肌肢训练，维持患者重要关节功能，避免出现肌肉萎缩、关节僵硬等问题。同时应注意做好护理工作，防止尿路感染、吸入性肺炎、褥疮等并发症的出现。
参考文献：
[1]吴元勇,郭金伟.人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折42例分析[J].重庆医学,2013,42(11):1243-1244,1247.
[2] 刘向春,李春根,叶超等.人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果比较[J].中国医药导报,2016,13(18):101-104.
[3] 陈忠义,朱萍,冯兴兵等.锁定钢板与人工关节置换术治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的疗效观察[J].中华老年医学杂志,2013,32(12):1331-1333.
[4] 王雪花.人工关节置换术患者并发症危险因素分析及护理效果[J].中华现代护理杂志,2014,20(5):529-531.
[5] 傅兰清.人工关节置换术治疗股骨上段骨肿瘤的临床安全性和疗效分析[J].实用癌症杂志,2016,31(5):839-841,851.
[6]Klem TMAL, Kuijper TM, Roukema GR,et al.Factors affecting the rate of surgical site infection in patients after hemiarthroplasty of the hip following a fracture of the neck of the femur[J].Bone Joint J,2017,99-B(8):1088-1094.
[7]Wagner ER,Houdek MT,Schleck C,et al.Increasing Body Mass Index Is Associated with Worse Outcomes After Shoulder Arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2017,99(11):929-937.
[8] 郭卫.肿瘤型人工关节置换术[J].北京大学学报（医学版）,2013,45(5):667-672.
[9] 韦珊珊,刘敬臣.围术期脑梗死相关危险因素的病例对照研究[J].广西医科大学学报,2016,33(6):1044-1046.
[10] 卫朱军,霍晓东,于小荣等.围术期脑梗死16例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(8):1018-1018.
[11]Antoniou J,Epure LM,Huk OL,et al.Hospital Discharge within 2 Days Following Total Hip or Knee Arthroplasty Does Not Increase Major-Complication and Readmission Rates[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98(17):1419-1428.
[12]倪蓉,王力甚.围术期脑梗死四例[J].临床麻醉学杂志,2013,29(12):1235-1236.
[13] 沈建忠.老年脑外伤患者围术期格拉斯哥昏迷评分和血液流变学变化对术后继发大面积脑梗死的评估价值[J].中国老年学杂志,2014,35(6):1550-1551.
[14]于洪玲,曹淑梅,宋学花等.脑梗死介入溶栓治疗围术期的护理[J].中国当代医药,2012,19(2):115-116.
[15]谈伟.围术期患者并发脑梗死75例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(15):25-26.
[16] Lee JH, Kweon HH, Choi JK, et al.Association between Periodontal disease and Prostate cancer: Results of a 12-year Longitudinal Cohort Study in South Korea[J].J Cancer,2017,8(15):2959-2965.
[17]李玉星.急性脑梗死患者介入治疗后围术期的护理措施[J].中国医药导报,2012,09(23):129-130,133.
[18]黎国权,覃海宁.关节置换治疗老年膝关节退行性骨关节炎的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(22):5543-5545.
[19] Chander RJ, Lim L, Handa S, et al.Atrial Fibrillation is Independently Associated with Cognitive Impairment after Ischemic Stroke[J].J Alzheimers Dis,2017,60(3):867-875.
[20]王寿宇,张卫国.老年粗隆间骨折内固定与关节置换术的治疗策略分析[J].医学与哲学,2012,33(8):16-18,30.
[21]向川,郝耀,杨宇君等.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的META分析[J].中国矫形外科杂志,2013,21(14):1384-1391.
[22]Premat K, Clovet O, Frasca Polara G, et al.Mechanical Thrombectomy in Perioperative Strokes: A Case-Control Study[J].Stroke,2017,48(11):3149-3151.
[23]糜丽梅,吴姗,张毓洁等.人工膝关节置换术后感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,(7):1715-1716,1719.
[24]杨战锋,朱新娥,王洪江等.关节置换术后感染患者细胞因子与疼痛指标的变化观察[J].中华医院感染学杂志,2017,27(3):602-604,608.
[25]Vinogradov RA, Lashevich KA, Pykhteev VS.Comparing the risks for the development of perioperative complications in carotid endarterectomy and carotid angioplasty[J].Angiol Sosud Khir,2017,23(3):133-139.
论文作者:张博程1、田校源1、于立君2
论文发表刊物:《科技中国》2017年11期
论文发表时间:2018/5/2
标签：患者论文; 脑梗死论文; 术后论文; 置换术论文; 老年论文; 因素论文; 骨关节论文; 《科技中国》2017年11期论文;