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【摘 要】抗生素自问世以来，在感染性疾病及其并发症的防治方面建立了卓越功勋，但是正确评估抗生素在感染防治中的作用，应该建立在合理和规范应用抗生素的基础上。我国烧伤外科的发展和进步举世公认，但这并不意味着目前烧伤外科领域的某些临床救治观点完全正确，特别是在感染的防治方面，问题尤为突出，如何在烧伤感染中合理应用抗生素，成为本文要探讨的主要内容。
【关键词】抗生素；烧伤；感染
烧伤感染仍是严重烧伤后的主要死亡原因，尽管烧伤新疗法不断出现，但如何有效地防治烧伤感染，仍然是当前巫待解决的问题，如何合理选用抗生素是治疗烧伤感染的关键步骤。
一、滥用抗生素的弊端
烧伤外科滥用抗生素的最大问题是无指征预防性用药。有的医师不清楚用药指征，只为图谋放心，将抗生素做为常规预防用药，不仅如此，而且从一开始就常规应用顶级广谱抗生素。由于用药等级是最高的，微生物学检测相应被忽略了。把按照主观意愿的用药方法错误地冠之以经验用药，并自认为经验丰富，不受规范制约，这种做法是非常错误的。
除此之外，错误地理解和处理一般和特殊、常规和超常的关系也是常见问题。众所周知，世间万物无规矩就不能成方圆，规章制度是保证总体规范的约定，在某种程度上具有法律意义。任何约定、规定、规章、制度、条例、法令、法律都具有一定的约束性，要求规范就是要遵守规章制度和法令法律。问题是任何事物都不会包罗万象，全面完整，为此，在特定的情况下，针对特殊情况就需要特殊处理。这是对规章制度和法令法规的补充，是必要的。但特定的情况需要严格界定，否则就会否定规章制度和法令法规。
二、当前烧伤临床使用抗生素存在的问题：
1. 适应证掌握不严。盲目地、不间断地使用抗生素，甚至逐步升级、轮番换药，不但达不到治疗效果，而且促进耐药菌株形成。
用药选择不合理。对抗生素的发展动态、各种新老抗生素的作用特点乃至对品种间的差异缺乏了解，选用时针对性不强。
联合用药搭配不当。对抗生素的作用机制缺乏了解，应用有互相抵消作用的抗生素。
用药方案不合理。
抗生素的剂量、给药途径、用药方法不当，致使达不到有效浓度，引起不良反应。
不考虑耐药情况，忽略监测措施。所以在烧伤临床治疗中使用抗生素应分为预防性和治疗性两种情况。
三、治疗性使用抗生素的原则
1. 正确判断病情：
抗生素治疗一般是在获得细菌培养药敏结果之前开始的，属经验性用药，带有一定盲目性。因此，首先要明确引起感染的菌株种类，以及这些菌株一般对哪些抗生素敏感或耐药，然后据此选择药物。一般说来，烧伤患者同时表现有精神抑制、低体温、白细胞总数降低者，多为G-杆菌感染；而精神兴奋、烦躁不安、高热不退、白细胞总数剧增者，多为G+球菌感染。临床工作中常有二重感染，如G-杆菌混合真菌感染，G+球菌混合真菌感染；有时既有G-杆菌感染者，又有G+球菌混合真菌感染者，也有混合厌氧类杆菌感染者。在这类情况下患者临床表现复杂，明确何种病原菌感染常有困难。此时，要根据患者以往使用抗生素的情况、临床表现，进行综合分析判断，施以相应的抗生素治疗。
2. 精心选用抗生素。
有针对性用药：精心选用抗生素是建立在病原学调查基础之上的。因此，应收集感染标本，如创面分泌物、痰液、血液甚至痂下组织等，作细菌培养及药敏试验，根据结果进行针对性用药。能用窄谱的，不要随便用广谱药。尤其要注意细菌的耐药情况。治疗过程中，细菌及其对抗生素的敏感性都可能处于不断变化之中，因此，必须进行追踪监测，要特别警惕耐药强的菌种，精心选择用药。特别强调要充分考虑病情的需要，不拘泥于“逐步升级”的一定之规，且不滥用高效药、新型药和贵重药。
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3. 观察效果
及时调整：抗生素措施实施以后，要严密观察患者对治疗的反应。病原菌对所用抗生素敏感与否，与临床疗效密切相关。如临床疗效好，而检验报告的细菌对所用抗生素不敏感，则不要轻信此结果，要考虑检验报告可能有误，例如分离培养的细菌不是主要致病菌，而是污染菌或次要病原菌，应继续原有治疗。相反，如果所有细菌对所用抗生素敏感，而临床疗效不佳，则不要盲目乐观，轻信检验报告，而应从多方面查找原因，例如病原菌有无不断地进入血流，创面是否是其根源，为治疗设置的各种管道是否为感染途径等等。需要强调的是，一套抗生素治疗方案应使用后再对其疗效作出评价，不宜频频变更。
四、烧伤治疗中如何合理使用抗生素
就烧伤治疗中合理使用抗生素问题，谨提几点建议供商榷。
1. 烧伤早期创面可能无菌，但这只是暂时的。根据烧伤后病理生理的发展规律及目前的治疗条件，要做到整个治疗过程不发生感染几乎不可能，而感染往往又是混合性的，这与皮肤口腔、肠道、呼吸道常驻多种菌有关，创面坏死物又为细菌生长提供了好条件，烧伤皮肤含有较强毒性的脱脂磷酸脂酸胆碱，严重影响机体的免疫功能，故严重烧伤早期预防性使用抗生素，同时应尽可能早期进食（24小时内）和行切、削痴植皮手术。
2.国内曾采用抗生素“大包围”的方法救治严重烧伤，试图消灭创面所有细菌，结果是联合应用越多，绿脓杆菌、金葡菌、真菌感染越猖撅，这一教训很深刻。因此，抗生素用药指征应明确，一种抗生素有效，则应避免联合用药。
3.创面的愈合是一个较漫长的过程，在利弊共存的情况下，抗生素应用除了强调目的性（细菌学诊断和药敏调查），还应关注用药时机和时限等问题，对此国内外学者无一致意见。较统一的认识为创面污染严重，水肿回收期，切痴植皮手术前后等情况应加强抗菌治疗。
4.烧伤早期青霉素预防性应用现已被多数学者否定。抗生素应用“留一手”的观念已逐渐被放弃，只有采取有针对性地选用抗生素，并积极加强创面处理，才能明显提高治愈率。
5.加强抗生素应用的基础理论知识：充分认识抗生素作用的二重性，合理应用能协助机体对抗细菌感染，反之，除了发生细菌耐药及二重感染以外，还可能出现毒性作用，如头抱菌素类和氨基糖贰类均对肝肾功能有影响，这无疑对机体会加重损害。用药前对各种抗生素的药代动力学应了如指掌，并认真掌握个体因素如年龄、体质等可能影响到抗生素的作用。
五、小结
临床救治应该个体化，从患者的具体伤情和实际病情出发，寻找引起内源性感染的根据。有根据就是有用药的指征，就可以经验性用药进行防治，进而争取在掌握微生物学诊断的基础上，改为针对性强的科学用药。
医护人员面临滥用抗生素带来的弊病，耐药问题引发的无药可用的危机，耐药病原菌感染给患者造成的危害，滥用抗生素造成的巨大浪费给国家和人民造成的经济负担等问题，应该进行检讨和反思。这不是否定成绩和过去，而是在成功和失败中寻找经验和教训。承认滥用抗生素的现实，尊重科学研究的结论和指导意见，只要正确对待这一现实，总会找出一些不足和缺点，也会在不断改正缺点中有所进步。谋求进步会使医护人员逐步远离滥用抗生素的漩涡，逐渐接近和达到合理应用抗生素的目标。从医者应该视此为己任，积极加入合理应用抗生素的行列，从改正陋习和给患者带来福音中获得最大愉悦。
总之，烧伤感染的预防，其根本在于重建体表屏障。抗生素应该用于对手术干预引发感染，也应该用于感染加重和扩散，以及对感染入侵的防治，这就是合理应用抗生素的指导思想。
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论文作者:郑鹏,马黎明
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/15
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