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万敬东１ 冯庆芳２
１．山西煤炭中心医院检验科 山西 太原 ０３０００６;２．山西省晋中市祁县人民医院 山西 晋中 ０３０６００
【摘要】 检验前的质量管理为保证检验结果能真实客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施,是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一,是保证检验信息正确有效的先决条件[１]. 【关键词】 检验前; 质量控制; 质量管理; 重要性【中图分类号】R４７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２１６－０１
随着科学技术的不断发展,全自动化检验仪器的广泛应用,各种检验方法的不断完善、检验流程的规范化,室内质控和室间质评的广泛重视,大大提高了检验结果的准确度、精密度,使实验室做出的报告更具有可靠性和准确性, 保证了分析过程中的质量.但是检验前的质量难以控制且容易忽略,有研究报道,检验误差有４５％－７０％是来自检验前质量的不合格[２],所以检验前质量管理是最易出现问题、潜在因素最多的环节,因此检验前的质量控制成为整个分析过程中质量保证的重要环节.为有效保证检验前的质量,更好地为临床医生提供准确、可靠的检验数据.现就工作中临床检验标本分析前应注意的环节、因素做一分析.
１ 患者的准备送检标本质量高低,是否具有代表性,直接关系到检测结果的正确可靠和能否真实客观地反映患者当前的病情,所以患者的准备是分析前质量管理首先应注意的问题.１．１患者状态原则上患者应在平静状态或正常活动下采集标本,特别是血液标本.患者处于激动、紧张、恐惧状态时,可使血红蛋白、白细胞增高;运动后由于能量消耗,体液丢失,剧烈呼吸可造成许多检验结果的变化,如血糖、血脂、血尿酸、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等成分的变化.体位不同也会使体液成分发生变化,细胞成分和大分子物质的改变较为明显,如白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、血浆白蛋白、总蛋白、钙等,所以同一患者在门诊和住院测定的结果可能存在差异,原因在于体位的不同.
１．２ 患者饮食进食后一定时间内可使血液中许多成分发生变化,从而影响生化、免疫、分子学、凝血功能等多项检验结果.由于人们饮食的多样性生理功能又不完全相同,控制这一因素的最好办法是清晨空腹采血,但并非空腹时间越长越好,一般主张禁食１２小时空腹采血为宜[３].延长空腹时间,病人处于空腹时间过久会使血糖、蛋白质降低,胆红素可能升高.有研究指出,一顿标准餐后,可使血中胆固醇增高５％,甘油三酯增高５０％,血糖增高１５％[４],进食高糖食物可引起血糖增高;进食高蛋白或高核酸食物,可引起血中尿素氮及尿酸增高; 进食高脂肪食物可引起甘油三酯的大幅度增高.饱餐后采集的血液标本其血清常出现乳糜状,影响许多检测结果的正确性.一些饮料如咖啡可使淀粉酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等升高.饮食也可影响尿、便检查.如进食富含葡萄糖的食物,可引起一过性尿糖阳性.进食动物血、肉、内脏及富含铁质的蔬菜时可引起便潜血的假阳性.
１．３ 药物影响所有药物都会对病人的某些检测项目的结果产生或大或小的影响.某些药物通过药理作用来影响检测结果.如某些甲状腺类制剂能促进糖的吸收, 还可加速胆固醇转变为胆酸,因而造成血糖增高和胆固醇降低.有些药物对检测方法产生影响,如有的药物有颜色,影响比色结果,有的药物参与化学反应,对利用氧化还原法的测定有一定影响,有的药物可抑制酶的活性,造成酶测定结果的降低.为减少这种干扰,在做某种检测时应暂时停用对结果可能产生影响的药物,如不能停用则解释结果时要考虑可能产生的影响.
１．４ 患者准备的控制要获得高质量的标本,需要医生护士患者的共同配合,首先做好解释工作,向患者说明该项检测的目的及注意事项.消除对抽血特别是在抽脑脊液、胸腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张,使之能够很好地配合.
２ 标本的采集２．１ 采集时间的要求２．１．１ 最具代表性的时间 原则上以晨起空腹时采集标本为佳,因为尽可能减少昼夜节律带来的影响.易于与正常参考范围作比较,便于日常工作.２．１．２ 检出阳性率最高的时间 细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本,尿液培养应清洗外阴后留取中段尿;尿常规检查应采集早晨第一次尿.２．１．３ 对诊断最具价值的时间 心肌损伤标志物,肌红蛋白在发病后２小时即升高,６~９小时达高峰,２４~３６小时恢复致正常,特别它能有效地排除急性心肌梗死,发作后６小时内肌红蛋白阴性预测性为１００％[５],有助于快速甄别非急性心肌梗死的胸痛病人;肌钙蛋白在发病后１４~３６小时达到高峰;肌酸激酶在发病后４~６小时即可超过正常上限,２４小时达高峰.急性胰腺炎多在发病后１２－２４小时血淀粉酶达高峰,而尿淀粉酶在发病后１２－２４小时开始升高,因此后期测尿淀粉酶更具临床价值.
２．２ 采集最具代表性的标本大便检查应采集有粘液或血液部分,骨髓穿刺应防止外伤性血液的进入, 留取痰标本应清晨漱口后,用力咳出气管深部第一口痰,防止食物、唾液的混入. ２．２ 采集标本注意事项
２．３ ．采血管的选择及注意事项 血常规使用EDTA－K２抗凝剂管,血沉、凝血检查使用枸橼酸钠抗凝剂管,生化项目采用肝素钠抗凝剂管,免疫项目采用无抗凝剂管.采血量应严格按照真空采血管的刻度要求.避免抗凝剂与血标本的比例偏差而导致对测定结果的影响.采集血培养标本时应严格执行无菌操作,立即送检并注明用药情况.２．３．１ 防止溶血 静脉采血时通常让患者采取卧位或坐位采血.绑止血带不宜过紧、过长,一般在１分钟内采集完毕,见回血后立即松开,防止溶血.在生化测定中溶血、乳糜及黄疸是影响检测准确性三个常见的主要因素,尤其以溶血影响最为常见.许多物质在红细胞内和血浆中的含量不一样,如钾离子、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等在红细胞中的含量比血浆中高出数倍、乃至数百倍.一旦溶血则造成血浆中这些物质测定值的假性增高.而另一些物质如钠、钙、血糖等又比血浆中含量低,一旦溶血由于稀释作用而使血浆中测定值降低.此外溶血还干扰比色测定.２．３．３ 防止过失性采样 严禁边输液边采血进行电解质、血糖等项目的测定. 如紧急情况,输液时必须采血,应在未输液侧采血并注明标本采集状况;输脂肪乳的患者,应在输完８小时后采血.２．３．４ 标本采集前要做好三查七对,标本容器的条码上应至少含概下列信息~~ 送检科室及病床号,患者姓名及病历号,避免张冠李戴贴错条码.
３ 标本的保存及运送３．１ 标本采集后应尽量避免长时间的保存和长距离的运输,由于细胞的代谢活动、化学反应、蒸发作用等,都将直接或间接地影响到分析结果的准确性[６]. 如不能立即送检应暂放冰箱保存.血清标本可冰冻保存,但防止反复冻融. ３．２ 对于不能及时测定的标本,应按要求离心后置于冰箱内保存,切忌在室温放置过久,避免某些血液成分的改变,还可促使溶血及糖酵解;水分蒸发可造成血液浓缩.
３．３ 细菌培养的标本应立即送检,避免引起病原菌的死亡,也避免污染细菌或并存于标本中的正常菌群大量繁殖造成假性结果. ３．４ 每天早晨６:３０各病区准备好标本,由检验科专门人员至指定地点去收取,经核对无误并签字后将标本送到检验科.在运送过程中应防止标本容器的破碎及标本丢失,注意生物安全,防止意外发生. ３．５ 急诊检查或其他时间要送检的标本由各病区指定的专人按上述要求送检. ３．６ 送检的标本中可能含有病原微生物,因此送检人员应做好防护,以确保在运送过程中不被污染,同时也确保不污染周围环境.
４ ．标本的接收４．１ 建立严格的标本验收制度和不合格标本的拒收制度应有专人接收标本,按要求验收,对符合要求的标本做好登记接收工作, 并立即送各室进行检测;不符合要求的标本有权拒收,并做好拒收登记工作, 但应向采集者说明原因,做好沟通.
５ 标本的处理全血标本应在采血后２小时内分离血浆或血清,在２５００~３０００Xg下离心５分钟,对于血液凝固检验,应在２０００Xg下离心１５分钟,离心力低会使血小板漂浮,血小板有促凝活化作用,从而导致PT 和APTT 缩短,影响结果的准确性.血清标本应充分凝血后才能进行离心,防止出现溶血.
综上所述,检验结果的质量决定检验工作的生存价值,而检验前的质量控制又是检验质控工作中非常重要且较难监管的一个环节,检验人员除了不断加强专业学习外,还应向医护人员宣讲检验前标本的质量控制对保证检验结果的重要性,只有把分析前阶段的质量保证工作作为全面质量管理中一个重要环节来对待,加强检验与临床的沟通协调,提高思想认识,规范操作,把检验结果的影响因素降到最低,才能最大程度的保证检验结果,从而为临床医生提供及时、准确、可靠的检测结果.
参考文献[１] 程玲娟．检验标本分析前质量控制的重要性[J]．医技与临床,２０１２,１６ (８):１０３０－１０３１． [２] 申子瑜．李萍,临床实验室管理学．(第２版)[M]．北京:人民卫生出版社,２００８:２３ [３] 蒋秉坤．临床生物化学及生物化学检验．北京:人民卫生出版社,１９９６,５ [４] 申子瑜．李萍,临床实验室管理学．(第２版)[M]．北京:人民卫生出版社,２００８:２５ [５] 周新．府伟灵．临床生物化学与检验．北京:人民卫生出版社,２００７．７．２５１ [６] 李勤广．赵霞．临床检验实验分析前的质量控制[J]．检验医学与临床．２００７,２(４):１４８
论文作者:万敬东１ 冯庆芳２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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