福州军区总院 福建福州 35000
【摘 要】目的：评价急诊就诊流程、分诊标准优化效果，总结医院管理经验。方法：医院急诊科年接待患者20000万余例，改进前2014年1月～6月，采用以《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》、《医院急诊科规范化流程》为主要依据进行就诊、预检分诊、分诊，2014年9月，落实急诊就诊分诊优化，包括等候区小组巡视、与呼叫中心联系，采用改良的早期预警评分（MEWS）指导转科工作，规范普通疾病管理、诊断设备管理，所有的护士都经过培训。结果：2015年1月-6月急诊科分诊失误率、转重症医学科24h转专科率、转专科24h转重症医学科率低于2014年1月-6月，直接出院率高于2014年1月-6月，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2015年1月-6月急诊科留观、转入专科、转重症医学科、入急诊到急救室时间均低于2014年1月-6月，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：优化急诊就诊流程与分诊标准后，急诊就诊、分诊效率明显提高，不仅周转时间缩短，分诊准确率也明显提高。
【关键词】急诊；分诊；医院管理
[Abstract] Objective：To evaluate the emergency treatment process，the diagnostic criteria of optimization results，summarized the experience of hospital management. Methods：hospital emergency department in reception patients more than 20000 cases，improved by 2014，January to June，the 《 emergency patients grading guidelines（Draft）》，《 hospital emergency department standard process》as the main basis for treatment，triage system，triage，September 2014，the implementation of emergency department visits triage optimization，including waiting for the panel zone inspection，and call center，the modified early warning score（mews）to guide the work of the transfer to the ICU，common disease management norms，diagnostic equipment，all nurses are trained. Results：2015 of 1 to 6 months in the emergency department points misdiagnosis rate，transferred to the Department of critical care medicine 24h specialist conversion rate，specialist 24 hours turn severe medicine rate is lower than in January 2014 June，direct discharge rate is higher than 1 June 2014，the difference has statistical significance（P < 0.05）；January 2015 - 6 months of emergency observation into specialist，Department of critical care medicine，emergency department to the emergency room were lower than 1 June 2014，the difference has statistical significance（P < 0.05）. Conclusion：the optimization of emergency treatment process and the diagnostic criteria of emergency The efficiency of triage was obviously improved，the turnover time was shortened，and the accuracy of triage was also increased.
[Key words] emergency；triage；hospital management
急诊科是医院收治危急重症的科室，是医院收治患者最多的科室，没有之一，许多患者在此接受基本的急诊急救，与获得初步诊断、治疗等医疗服务，控制病情[1]。但遗憾的是，近年来，我国医患矛盾日趋尖锐，医疗卫生供需矛盾、地域分布不均问题仍未得到有效的解决。加之社会大众健康知识水平仍不高，一旦发病，更愿意到急诊就诊，其中不乏急性上呼吸道感染等普通疾病患者。许多医院急诊科人满为患，急诊科服务质量明显下降，急诊科医护人员工作压力大，休息时间不足，经常筋疲力尽，影响工作效率，造成恶性循环。分诊是急诊的重要工作环节，及时准确的分诊不仅可减少患者痛苦，还有助于患者及时获得专科治疗，控制疾病，降低并发、死亡风险。为解决急诊分诊问题，卫生部明确颁行了《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》、《医院急诊科规范化流程》，但在实践过程中仍出现了许多新问题、新情况。为此，医院制定了一系列新措施，以优化急诊急诊分诊效率，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
医院急诊科年接待患者20000万余例，主要包括各类心脑血管事件、急腹症、创伤、中毒等。
1.2方法
1.2.1 改进前
改进前2014年1月～6月，采用以《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》、《医院急诊科规范化流程》[2-3]为主要依据进行就诊、预检分诊、分诊，各科医护人员紧密配合，与呼叫中心等部门密切联系，分诊主要依赖于病情危重症程度，特别关注昏迷、休克患者，在急诊科内开展创伤一期处理、早期诊断、不明原因患者停留等诊疗护理服务。
1.2.1 改进后
2014年9月，落实急诊就诊分诊优化。
1.就诊流程优化：①3名接待小组，在等候区，进行巡视，肉眼观察、主动沟通，了解患者病情，及时发现危急重症患者，主要特征包括昏迷、高热、渐进性意识障碍、严重腹痛、腹部包块形成、有心脑血管病病史者等，及时开辟绿色通道；②3名护士与呼叫中心联系，与呼叫中心的出车取得实时练习，了解病情，及时告知急救室医护人员，在救护车抵达前2min做好急救准备。
2.分诊流程优化：①采用改良的早期预警评分（MEWS）指导转科工作，进行前瞻性研究，对急诊科常见病如脑卒中、心血管事件、急腹症等，采用MEWS评价，分析过去疾病转诊与MEWS评分，设置各种疾病的转诊新标准，如2014年急诊脑卒中MEWS评分1-12分，均分（3.3±1.9）分，部分以先兆入院，患者得分集中在意识，进展性卒中均分（5.3±2.4）分，故评分＞5分者需及时转神经内科，对于MEWS评分较高者，优先处理，MEWS评分操作简单、快捷；②规范普通疾病管理，对于巡视过程中发现的普通疾病，如呼吸道感染，劝导立即转门诊就诊；③规范使用X线、B超声、CT等诊断设备，加强仪器设备管理，通过建立高效的信息机制，合理安排检查的秩序，以提高仪器设备的使用效率，建立建立检查绿色通道。所有的护士都经过培训，掌握一套标准的检查、沟通流程，如易被误诊的胸痛，首先需进行心电图检查，同时了解病史，以鉴别是否为心肌梗死或其他原因导致的放射痛。
1.3观察指标
2014年1月～6月，与2015年1月～6月，急诊科分诊失误、转重症医学科24h转专科率、转专科24h转重症医学科率、直接出院率。急诊留观时间、急诊科转入专科时间、急诊科转重症医学科时间、入急诊到急救室时间。
1.4统计学处理
以WPS xls数据表录入数据，采用SPSS18.0软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差（ ）描述统计，采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminmov）检验法进行正态性检验，服从正态分布组间比较采用t检验或方差分析，若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2015年1月-6月急诊科分诊失误率、转重症医学科24h转专科率、转专科24h转重症医学科率低于2014年1月-6月，直接出院率高于2014年1月-6月，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
注：与2015年1月-6个月相比，*P＜0.05。
3讨论
问题较复杂，包括：①许多无需急诊的患者在急诊时就诊，导致医护人员无法有效的快速识别危重症患者，特别是部分病情隐匿、进展期、症状不典型患者不能及时获得救治；②在等待过程中，医护人员不能提供更多的有效的干预；③急救室、医疗设备等资源利用率仍有待提高；③医护患沟通效率不高，仍有较大的改进空间；④分诊差错仍然存在，包括分诊失误、等待与停留时间过长等；⑤其它问题，如“三无”人员的救治、无家属患者的救护、护士缺乏准确的判断病情严重程度的工具与途径等[3]。
针对以上问题，医院制定了一系列的解决优化措施，结果显示，相较于2014年，2015年上半年分诊准确率明显上升，分诊失误率被控制在万分之一，当然需注意的是，过去对于重症、专科之间的相互专科缺乏足够的关注，今后有必要总结经验，分析进展性疾病的临床特征，以期为专科提供警示，或直接转入重症医学科获得及时有效的治疗，同时避免将普通级别转入重症医学科，以节省卫生资源[4]。对于普通疾病患者，若有条件，应积极治疗，控制病情，如饮酒过量休克者，给予促醒治疗，多数可直接出院。相较于2014年，2015年上半年分诊、抢救的效率明显提高，对于争取治疗时间窗，改善患者预后具有重要意义。急诊科就诊、分诊管理是一项系统性工作，仍存在许多细节问题未能得到解决。管理的本质是管人，除确立管理制度外，还应加强医护人员职业道德、技能培养，高度责任感是确保医护人员提供优质服务的关键[5]。
综上所述：优化急诊就诊流程与分诊标准后，急诊就诊、分诊效率明显提高，不仅周转时间缩短，分诊准确率也明显提高。
参考文献：
[1]Tang N，Stein J，Hsia RY，etal. Trends and characteristics of US emergency department visits，1997-2007[J]. JAMA，2010，304（6）：664-670.
[2]急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）[J/CD].中华危重症医学杂志（电子版），2011，30（4）：241-243.
[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医院急诊科规范化流程[EB/OL].http：//www.nioh.gov.cn/zwgkzt/s9492/201209/55873.shtml/2012-09-14.
[4]赵美英.医院急诊科护理风险及管理对策探讨[J].临床合理用药，2011，4（10B）：120-121.
[5]贾海娜，廖生武，徐恒，等.强化医德医风教育提高急诊医护人员服务质量[J].中国医学伦理学，2013，26（3）：364-365.
论文作者:陈飞,彭明,廖达琳,程仁洪,张伟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/30
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