1.新疆克拉玛依市人民医院医务处；2.新疆克拉玛依市中心医院药学部
摘要：目的：探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。方法：临床药师参与一例肺部感染合并泌尿道感染老年患者的救治，对用药情况进行分析，并设计个体化给药方案。结果：救治成功，患者症状改善明显，血清尿素氮和肌酐下降，肾功能恢复正常，痊愈出院。结论：临床药师通过参与个体化给药方案设计，使患者获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。
关键词：临床药师；肺部感染；泌尿系统感染；案例分析
Case analysis about clinical pharmacists participating intreatment of patient with pulmonary infection in elderly patients with urinary tract infection
Zhao Jun-fang1，Hou Bao-lin2
1Pharmaceutical Department，Xinjiang Kelamayi Central Hospital，Kelamayi834000，China
2Medical Department，Xinjiang Kelamayi People's Hospital，Kelamayi834000，China
【Abstract】 Objective To discuss the role of clinical pharmacists in the design of dose individualization for patients. Methods：To analyze the role of clinical pharmacists in clinical pharmacists participating in the treatment of apatient with pulmonary infection in elderly patients with urinary tract infection in our hospital.
Results：In the presence of pharmacist，the patient was successfully cured and discharged，the symptoms were improved significantly，serum urea nitrogen and creatinine decreased，and renal function returned to normal. Conclusion：The clinical pharmacist involving the design of dose individualization make patients gainexcellent pharmaceutical care，as well as improve the overall medical level of hospital.
【Key wrds】Clinical pharmacists；pulmonary infection；urinary tract infection；Case analysis
引言
药师通过不断学习，深入临床，将医师没有精力关注的药效参数及其理论研究进展等直接传递给医生，协助医生共同完成药物治疗方案的讨论、制定与调整，并获得医生认可，已成为药学工作的重要内容。现结合我院临床药师参与救治肺部感染合并泌尿道感染老年患者案例分析，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。
1、病历资料
患者，女，79岁，身高1.55m，体重48kg。以“咳嗽、咳痰伴低热1月余”为主诉入院。患者于1月余前受凉后出现咳嗽、咳痰伴低热，咳黄白痰，体温最高可达38.6℃，门诊予“莫西沙星、痰热清”静脉点滴6天，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻后即停用，自诉在家受凉后体温再次升高，最高可达38.6℃，为进一步诊治收住院。既往患“糖尿病”20余年；有“肺间质纤维化”病史。近年来有反复住院及门诊治疗史。自诉对“依替米星”过敏，否认其他药物、食物过敏史；查体：嗜睡状态，反应迟钝，呼之能应，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，巴氏征阳性。入院诊断：1、发热原因待查，肺炎？2、支气管扩张并感染 3、肺间质纤维化。
入院后予头孢他啶2g，q12h，静点联合万古霉素1g，q12h，静点治疗，患者年龄大，肝肾功能退化，万古霉素具有明显耳、肾毒性，每2日监测患者肾功能情况，患者炎症指标渐好转，体温恢复正常，入院第7天，血清尿素氮为11.2μmol/ L，肌酐为279μmol / L。入院第8天，血清尿素氮为14.8μmol/ L，肌酐为321μmol / L。药师会诊，考虑万古霉素引起肾功能异常，建议停用万古霉素换为替考拉宁首剂0.4g静点，后续0.2g，qd，静点。入院11天，血清尿素氮为8μmol/ L，肌酐为139μmol / L，但患者体温再次出现波动，出现尿急、尿痛症状，化验血中炎性指标未见明显升高，痰培养、血培养未得到阳性结果。口腔内有白色拉丝样物质，临床药师建议经验治疗加用氟康唑抗真菌感染。后尿培养+药敏：热带假丝酵母；痰培养：热带念珠菌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆药敏结果与所选药物相符，入院20天，患者偶有咳嗽、咳痰、体温正常、食纳可，血中炎性指标正常，血清尿素氮及肌酐均降至正常，尿培养阴性，无其他不适，病情好转出院。
2、讨论：
（1）患者入院后一直监测肾功能，第 2 ~5 天生化指标均正常，第 7 天发现尿素、肌酐较之前明显升高。患者入院后所使用的药物有：头孢他啶、万古霉素、痰热清、氨溴素、乌司他丁等。其中万古霉素是典型的肾毒性药物，致肾功能不全的原因是肾小管上皮的损伤，但机制尚不明。主要是有肾小管上皮的基底膜侧被摄入的万古霉素显示庆大霉素样溶酶体内蓄积，从而引起肾小管上皮细胞的损坏[1]。另外，说明书提到“可出现急性肾功能不全、间质性肾炎等重要的肾功能损害，发生率为0.5%”，文献报道可引起急性肾衰竭[2]，万古霉素很可能是本例发生急性肾功能衰竭的主要影响药物。
（2）超剂量使用，患者为 79岁高龄患者，肝肾功能有减退，而本例使用的抗菌素剂量却未调整。万古霉素，说明书建议用法是“老年人每 12 h500 mg 或每 24 h 1 g”[2]，而本例患者用法为1g，q12h，用药量是说明书建议的2倍。
（3）按照药物不良反应因果关系判断的5项原则，本例已经符合3项判断条件，即：①存在合理的时间关系；②该反应具有发生的理论和实验基础；③上述分析不能排除其他处理因素造成的可能。可认为该患者发生了急性肾衰竭与其使用万古霉素有关。就综上分析，临床药师认为，本例发生急性肾衰竭的主要原因是万古霉素超剂量应用。药师建议立即停药，换用替考拉宁继续治疗，入院20天，患者血清尿素氮及肌酐均降至正常，可明确该患者为万古霉素引起的药物性肾损害。
（4）入院11天，患者体温再次出现波动，并出现尿急、尿痛症状，血液炎性指标检查，痰培养、血培养均未得到阳性结果。口腔内有白色拉丝样物质。患者有“糖尿病”20余年；有“肺间质纤维化”病史。近年来有反复住院及门诊治疗史。近一月余间断抗感染治疗，考虑真菌二重感染可能性大，研究结果显示，以白色念珠菌为代表的真菌感染已成为各地区各大中小规模医院最棘手的抗菌，抗肿瘤及其他相关治疗的并发症[3-4]，因真菌生长速度较为缓慢，临床药师建议先留取血、尿、痰标本送真菌检培养。立即加用氟康唑抗真菌感染。后尿培养+药敏结果回示：热带假丝酵母；痰培养：热带念珠菌。药敏结果：氟康唑敏感，与所选药物相符。
3、警示：
（1）患者老年女性，肾脏排泄功能及药物耐受性均下降，在药物的选用及剂量方面更需慎重，万古霉素具有明显的耳、肾毒性，应用时应需根据肌肝清除率调整剂量，并监测血药浓度，如不具备万古霉素血药浓度监测条件，药师认为可选用替考拉宁替代万古霉素，万古霉素和替考拉宁所致的急性肾功能不全的发生率分别为5%和1%[1]，替考拉宁除了有较低的毒副作用，特别是明显低的肾毒性，还有更强的组织渗透性及比万古霉素长得多的半衰期，每天仅需静脉给药一次即可，治疗安全性会更高[5-7]，独立研究均认为该药副作用明显少于万古霉素并无须常规作药物浓度监测[8]。
（2）患者入院前于门诊应用过喹诺酮及三代头孢，体温降至正常即停药，后再次发热，应是初始治疗有效，抗感染治疗疗程不够。效果不佳。《成人支气管扩张症诊治专家共识，中国，2012》推荐：急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14 d左右[9]。患者老年，合并基础疾病，既往有肺间质纤维化病史，初始抗感染治疗有效，应尽早做影像检查，至少治疗2周后再根据症状改善情况及复查影像检查决定是否停药。
（3）患者因念珠菌感染选用吡咯类抗真菌药氟康唑，对口咽部和食道念珠菌感染疗效好，可选择的还有两性霉素B和氟胞嘧啶，均对白色念珠菌较为敏感，但因其不良反应大，对肾脏损害明显[2]，未予考虑，氟康唑可均匀渗透至组织器官，对念珠菌属抑制效果较好，需要一提的是氟康唑在尿中的浓度是血液中峰浓度的10倍，所以对白色念珠菌属、酵母菌属等引起的泌尿系统真菌感染都有良好的疗效。
参考文献：
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[9]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组．成人支气管扩张症诊治专家共识．中华结核和呼吸杂志，2012，35（7）：485—492．
第一作者简介：赵俊芳，女，籍贯：山东，1984年9月出生，主管药师，硕士研究生，研究方向：临床合理用药。
论文作者:候宝林,赵俊芳
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/25
标签：霉素论文; 患者论文; 药师论文; 药物论文; 氟康唑论文; 肾功能论文; 体温论文; 《健康世界》2017年12期论文;