新形势下我国医保治理模式研究
姜 敏
（山东省菏泽市单县人力资源和社会保障局，山东 菏泽 274300）
摘 要： 我国医疗保障的制度离不开社会保障的支持，从而形成社会层面的保障体系。党的十八届三中全会中提出了“推进现代化治理体系与治理能力，建立公平可持续的社会保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度”的发展目标。在新形势下，我们需要明确我国国情与改革方向，坚持问题导向，针对性提升医保治理能力，建立更加公平的医保治理方案。
关键词： 新形势；医保治理模式；研究
我国正处于新型城镇化建设的大环境之下。改革开放后的40余年发展，包括医疗保障在内的社会保障制度定位也发生了转变，成为包含民生基础、执政基础的主体性社会工程。实际上，只有建立了良好的医疗保险治理体系，才能顺应时代发展的要求，正确分析医保治理模式、医疗资源、医保资金的使用问题，对现有的制度进行调整。
一、我国医保治理模式的主要内容
1.治理模式分析
医疗保险的管理是通过一定的管理模式实现的，这主要是指医疗保险行政与服务管理的组织制度。治理工作指的是对行业领域内的协调管控，按照其模式的差异可以确定社会层面的治理模式。在医疗保障领域，治理模式的核心内容在于处理好医疗保障的筹资方式与服务供给方之间的联系。实际上，医保治理模式与筹资模式制度建设工作之间存在着密切联系，一般以医疗服务为代表的供给单位行政控制为代表，为居民提供有效的医疗服务，也是行政化管理体系的体现。而现代医保模式通过参保人缴费而形成医疗保险资金，从而实现了“购买服务”体系。从管理机制来看，会形成多元化供给的格局，筹资方与服务方之间形成相对均衡的交易条件。同时，社会医疗保险具备公共基金的特征，医疗服务的供给方也是非营利性机构，这种模式与完全的市场化交易之间存在着一定的区别，更倾向于社会化的治理模式。
作者简介： 邓新荣，男，广东兴宁人，清远职业技术学院，后勤保卫处副处长，本科学历，研究方向：高校后勤管理。
2.医保治理工作
我国的城镇职工医疗保险出现于1998年，而我国的治理模式为基于多元供给的社会化治理模式。从这项治理体系的要求来看，我们需要在医疗服务供给当中引入良好的竞争机制，从而让患者可以在不同的医疗机构按照自己的情况进行合理规划，卫生行政部门不再是医院的“主体部门”，也确定了我国医保平等交易下的社会化治理体系[1]。医保治理工作的核心职能在于计划、协调与控制。计划是其基本职能，渗透在其它多种管理职能当中，医疗保险管理也需要制定计划才能完成各项管理活动，实现对目标的有序管控。而协调的意义在于更有效地落实计划目标，调节管理活动。控制职能表现为按照计划标准纠正存在的问题与潜在偏差，其贯穿于管理的各个方面。
二、医保治理模式工作中需要解决的问题
1.内部管理问题
内部管理问题体现在管理职责的设置上。在传统管理体系中多部门管理工作之间相互影响，也让城镇医疗保险与新农村合作医疗各行其是，这不仅不利于制度建设，也产生了一定程度的资源浪费。现代社会下这一问题得到了一定程度的解决，但地区间发展差异较大的现状仍然存在，部分地区的群众保险意识较弱，居民参保的强制力也明显不足，缺乏管理基础与创新性的管理方式在人力、物力与专业配置上存在差异，使得现有的管理资源无法适应业务量与管理范围不断扩大的现状。
2.外部环境问题
从以上两个方面的问题来看，我们应明确现代化医疗保险治理工作的核心内容，就是如何处理各利益相关方之间的关系，即在医疗保险制度与管理体系之下，将现有的管理体系整合为一整套完善的治理体系，分为城乡两个平台进行管控。此外，治理结构的核心内容在于基金，有效的医疗保险制度需要经办管理工作的有效性为基础，进一步完善医疗保险治理体系，按照管办分开的原则，落实法人自主权，重点在于社会管理过程中的政府定位、市场定位问题[2]。
3.现代化医疗保险治理体系问题
外部环境问题体现在三个方面，一是政府、医院、患者三方之间的主体目标难以达成共识，使得医患矛盾频繁出现，防范式医疗导致管理成本不断提升。另外，医疗资源分配不均的问题同样产生了不良影响，部分城市三甲医院、大医院的人流量众多，使得社区医疗就诊率下降，医保基金面临潜在的管理问题。最后是因为医疗服务价格问题受到行政干预的力度较大，尤其是部分药品受到政府部门影响较大，其经办成本也高于一般的社保机构。
三、新形势下的医保治理模式与政策分析
1.构建公立医疗机构保健体系
社会化去行政改革即实现管办分离、政事分离的管理结构，也是2009年新医改制度建设以来的主要管理方向。但我们需要意识到，2009年发展至今，在十年的时间内管办分离工作并未完全落实到位，在某些地区仍然存在管理体系问题，部分公立医疗机构仍然受限于卫生行政部门的管理，行政垄断地位的现状并未得到改善。因此，如果公立医疗机构改革能够在去行政化层面开展实质性的工作，那么在未来的医保治理模式当中不会再处于行政部门的风格状态，和公立医疗机构之间也能形成和谐发展的局面。在这一方面我们可以参考其它地区的医保治理模式。台湾地区的全民健保管理体系以基金管理与经办服务合并为主要特征，医保管办分离的制度也可以类似于德国地区的社会化体制，以非营利性的疾病基金作为经办主体，和多元化的医疗服务供给一同作为服务层面的实际体现。
2.实施社会化去行政改革
国家医疗保障局的成立将医疗保障的部分职能进行了整合，也在管理体系上进行了转变，也明确了我国医保治理模式的社会化特征。在这种模式下，多元化供给应通过市场手段与社会管理形成新的交易模式，这一大方向下也需要考虑到具体的方向和路径层面的障碍，但改革的核心内容在于公立医疗机构的改革。从我国医疗保险体系的发展过程来看，市场机制下的治理工作应通过市场手段来改善医药、医疗服务价格形成机制，有效地对药品价格进行控制。另一方面，也可以对医保基金与医疗服务资源进行深层次管理，建立与医保治理能力相适应的服务体系。目前我国已经建立了一套相对完善的服务管理网络，使得业务范围与工作量不断扩大，医保信息系统的构建也从监管层面进行了内容的强化，尤其是医疗机构服务的约束机制得以加强。此时，医疗服务监管功能得到强化，信息化水平提高，少数地区可以将监管功能进行分离，部分非核心经办业务也可以得到更加有序的控制[3]。
社会化去行政改革的主要方向在于形成多元供给的格局，这也需要从根源上推动医保医师建设工作，将协议定点的对象从机构层面过渡到医师层面。一方面突出医师的主体地位，考虑到我国的国情，管办分离制度仍然会存在一些潜在的问题，医师社会化管理恰恰是问题解决的关键，也给医保多元化管理提供了契机。另一方面，医保药师建设工作可以实现医疗服务与药品之间的管理分离。例如近年来所推行的“药品零加成”制度，就使得医院门诊药房变成了医院的主要成本来源，此时也可考虑建立医保约束制度，明确去行政改革的基础性需求[4]。
煤层顶板封盖能力制约裂缝高度展布，韩城区块煤层与顶底板组合有4种类型：砂岩-煤层-泥质砂岩(Ⅰ类)、泥岩-煤层-泥质砂岩(Ⅱ类)、泥岩-煤层-泥岩(Ⅲ类)、砂岩-煤层-泥岩(Ⅳ类)如图3所示。厚层泥岩、砂质泥岩等岩性具备应力遮挡能力。可用顶底板封盖能力指数评价遮挡能力[16]。顶底板封盖能力指数是指煤层以上15 m内泥岩总厚度与砂岩(灰岩)总厚度的比值。比值越大封盖能力越强。一般封盖指数小于0.8时，压裂越容易沟通顶板，裂缝在煤层及顶板界面延伸长度长，易影响邻井。
3.有效调整医保基金功能
医疗保险的制度安排需要从治理层面采取社会化的治理模式，核心在于医保基金的监控问题，将维护医保基金安全作为首要任务，这也是国家医疗保障局在2019年以后的重点工作任务。中共中央政治局常委、国务院副总理韩正也在讲话中强调，需要严厉打击欺诈骗保行为，构建医保基金监管长效机制。具体来看，全面统一的城乡居民医保制度与筹资政策的建立可以充分保障医疗系统的具体作用。但需要注意的问题在于，医保基金的功能性并不是绝对的，它不是一种万能的问题解决方案，需要在自身的准确定位上做出调整，将更多的临床需求药品纳入医疗保障之中，也需要分析医保基金的可持续发展要求。
从水的动荡程度和生物生长环境来看，鲕粒形成的环境应为潮间带到潮下带[17]。从鲕粒近圆状的形态判断，其沉积环境的稳定程度较高。但是生物成因的鲕层并没有一直延续下去，富藻层越来越薄，以至于难以分辨，导致微生物消亡的具体环境因素的变化有待研究。
四、结束语
我国医疗保障的主体制度模式是社会医疗保险模式，也必然要求供给方的多元化供给和竞争机制。针对我国当前治理模式存在的计划经济特征，我们需要重点解决医疗服务与社会化治理方面的冲突，构建多层次的医疗保障体系。一方面，需要解决医疗保障管理制度的短板问题，对服务能力困境问题进行改善。另一方面，我们可以将国际通行做法与我国现有国情相结合，通过相关的法律法规与制度要求，制定社会保险基金管理办法，选择合理的实际进行去行政化改革，探索医保管理向医保治理的转型方案。
参考文献
[1] 刘跃华.从预算管理角度探讨高价值药品纳入医疗保险支付的协商谈判机制[J].中国药物经济学，2018，13（9）：52-55.
[2] 周强.城乡医保“碎片化”管理体制及其整合路径——基于整体性治理视角[J].云南行政学院学报，2017，19（4）：143-149.
[3] 郑树忠.探索医保管理向医保治理的转型发展——以上海完善医保预算管理协商谈判机制为例[J].中国医疗保险，2015，（8）：26-28.
[4] 郝春彭.建立和完善有中国特色的医保治理体系提升医疗保险治理能力[J].中国医疗保险，2014，（9）：28-29.
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