泰兴市人民医院 江苏泰兴 225400
【摘 要】介绍一例完全性左主支气管离断合并肺挫伤、左侧多根肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折、胸腰椎横突及棘突骨折病人的护理。通过术前术后严密监测生命体征、加强呼吸机及人工气道管理、引流管、镇静镇痛及颅骨牵引等综合护理，使病人顺利渡过危险期。体会：以病人为中心、密切关注病人病情变化、及时评估新的病情、优先处理主要护理问题和全方位无缝隙落实各项措施是多发伤康复的关键。
【关键词】气管离断；多发伤；颅骨牵引；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-8999（2015）8-0335-01
A Nursing Case on a Patient Whose Left Main Bronchus is Completely Broken with Multi Trauma
Bao min-hui Chen Juan Zhu xiao-lan*
（Taixing People’s Hospital, JiangSu TaiXing 225400）
【Abstract】This paper introduces a nursing case on a patient whose left main bronchus is completely broken with pulmonary contusion, multi left rib fracture，left scapular fracture,thoracolumbar spine transverse process and spinous process fracture. Being closely monitored of the vital signs before and after the operation,receiving the comprehensive nursing of respirator,artificial airway,drainage tube,sedation, analgesia and skull traction,the patient was able to pass the critical stage. Reflections:the key to the patients’recovery from multi trauma for nurses is to center on the patient, keep a close eye on the patient’s illness, evaluate the new status of illness,prioritize on major nursing needs and take measures on each aspects in a seamless way.
【Key words】Broken Main Bronchus；Main Bronchus；Skull Traction；Nursing
完全性支气管离断多发伤在临床上较为少见，支气管离断后其病情极其严重，死亡率达90%以上[1]。临床症状有胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、休克等，常出现颈部及上胸部皮下气肿[2]。由于喉部无明显损伤体征，临床不仅易误诊或漏诊，且因常常合并其它外伤而使治疗与护理难度加大。2014年7月11日至8月10日，我科成功救治1例完全性左主支气管离断伴伤合并肺挫伤、左侧多根肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折、胸腰椎横突及棘突骨折患者，现将该患者护理过程汇报如下：
1 临床资料
患者男性，21岁，因被铲车撞伤后致头、胸部疼痛伴呼吸急促2小时昏迷1小时于2014年07月11日 10:00由急诊科护送入住ICU。入院查体：神志昏迷，GCS评分4分（E1V1M2），双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射均灵敏，T:36.0℃，Hr:142次/分，R:29次/分，Bp:85/45mmHg，SPO275%，被动体位，颜面多处不规则伤口，左耳上半部破损伴活动性出血，下颌骨向右向下错位畸形不能咬合，胸廓对称，前胸壁大面积皮下气肿，触之捻发感。头胸部CT示：额部头皮软组织肿胀、双侧气胸，肺挫伤，左侧胸腔积液，左侧多根肋骨骨折，左侧肩胛骨骨折，颈部、左侧背部皮下气肿，胸椎横突及棘突骨折，C5-7、T1椎体、C6-7左侧横突骨折。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后立即行胸腔闭式引流、经口气管插管接呼吸机SIMV模式辅助通气、清创缝合、抗感染、止血、液体复苏、颅骨牵引等积极处理，2小时后患者呼吸困难、血压稍有改善，SPO290%以上，血压110/80 mmHg左右，但左侧胸腔闭式引流管持续引流出大量的气体，一直无好转，皮下气肿进行性扩大，胸外科会诊考虑支气管胸膜瘘，立即在全麻下行左侧剖胸探查术，术中见左肺完全不张伴挫伤，左支气管在隆突下1.5cm处完全离断伴出血，纵膈胸膜下气肿，又置入右侧胸腔闭式引流管一根，纵膈引流管一根，术后呼吸机辅助呼吸，积极抗感染、补液、维持循环稳定、镇静、镇痛、预防并发症等对症治疗。术后第7天拔除双侧胸腔闭式引流管，期间反复脱机训练，于第16天成功脱机，第18天经胸外科会诊后拔除纵膈引流管，第20天拔除气切套管。经过29天的治疗护理病情稳定，转专科医院进行下颌骨整形治疗。
2 护理
该患者伤情危重而复杂，护理中除严格加强基础护理、早期营养支持、心理支持外，重点做好以下护理：
2.1 严密监测病人的生命体征变化，及时发现问题及时处理
入住ICU后为及时纠正患者的低氧血症及低灌注状态，护理上除常规心电监测外立即开通有创动脉、中心静脉动态监测，密切观察患者皮肤温湿度及神志，记录每小时尿量，以指导合理液体复苏；未纠正前qh监测动脉血气变化，及时调整合适呼吸机参数，防止气道压力过大加重气胸与皮下气肿。剖胸探查回室后，继续严密监测患者T、P、R、BP、CVP、Art、SPO2、动脉血气、24小时出入量、每小时出入量变化，严密观察胸腔引流与纵隔引流液的量、性质以及气体引出情况，因颈部受伤翻身中密切观察监测数据防止患者呼吸抑制。
2.2 呼吸机参数管理
通过与急诊室、手术室交接病人时机认真了解病人当前病情和术中情况。术后上机前认真调节好各项参数，防止气道压力骤高骤低导致气管吻合口裂开。呼吸机模式选择同步间歇指令性通气(SZMV)+压力支持通气模式(PSV)，呼吸频率12一20次/分，术后1周内使用呼吸末正压(PEEP)5—8 cmH2O以降低气道内压力差，峰压控制在30 cmH2O以内，根据血气分析调整呼吸机参数，每次调整后要密切观察动脉血气和血压变化。每日评估病人呼吸功能，尽早开展脱机训练。
2.3引流管护理
2.3.1胸腔闭式引流管的护理
2.3.1.1保持引流管通畅：术后每15分钟挤压引流管1次，挤压时双手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的示、中、环、小指指腹用力快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的管壁重叠，频率要快，然后两手松开，利用重力作用使胸腔内积液自动排出。操作反复进行。
2.3.1.2引流液的观察：剖胸术后引流量为300~500ml/24h，开始为血性，以后为浅血性，不凝血。若引流量>200ml/h，持续6h以上，为鲜红或暗红色，性质较粘稠，易凝血，应疑为胸腔内有较大活动性大出血，需再次开胸清除胸腔内积血，还应观察是否出现乳糜胸。
2.3.2纵膈引流管的护理
2.3.2.1保持引流管通畅：术后8h内每隔15~30分钟就要挤捏引流管一次，保持畅通无阻，具体挤捏方法：用左手捏紧引流管近皮肤处，然后用右手顺着引流管向下挤捏引流管使管腔变扁变窄，产生负压，然后先松开左手，再松开右手，借管腔变扁变窄所产生的负压吸出心包纵膈腔内积血，如此反复进行[3]。
2.3.2.2观察引流液情况：术后5小时内，每小时记录引流液液量。该病人术后第1小时血性引流液80ml, 遵医嘱静推血凝酶2单位同时静滴济克停0.6g，第2小时引流血性液体70ml，颜色较第1小时淡，第3小时引流液40ml，此后逐步减少。第1个24h引流液量为300ml。翻身或换药后严密关注引流情况，发现引出大量血性液并突然引流不畅，应立即汇报医师及时处理。
2.4人工气道的管理
2.4.1 口腔护理
选择0.1%洗必泰溶液，使用专用抽吸式牙刷冲洗口腔[4]，每日4-6次，操作时两名护士共同进行，插管期间一名护士EC手法固定气管插管，另一名护士冲吸口腔，该患者合并有下颌骨骨折，下颌畸形且不能咬合，操作过程中动作小心谨慎防止造成病人疼痛，固定气管插管时不使用牙垫，棉带打结固定防止插管滑脱并减轻病人不适。操作前后注意观察气管插管的深度。
2.4.2气囊压力管理
使用呼吸机辅助通气期间，气囊压力在25~30cmH2O之间，声门下冲洗前严格管理气囊压力，动作轻柔防止液体进入下呼吸道引起感染和引起病人呛咳。⑶吸痰护理：按需吸痰，动作轻柔，吸痰管插入一定小于隆突深度，正常男性门齿至隆突长度为26-28cm，以免损伤气管吻合口和引起隆突反射性呛咳。每班交接气管插管深度，并做好记录。吸痰时负压适宜，小于20 kPa。尽量防止患者剧烈呛咳，因呛咳使气道内压力骤然升高，易导致吻合口破裂。⑷加强气道湿化，防止痰痂形成。及时根据痰液性质调节湿化器温度，为防止吸痰呛咳增加气管吻合张力，注意防止湿化过度引起痰液过稀[2]。
2.5颅骨牵引护理
该病人身材瘦小体重65kg，牵引重量为5 kg，并根据病情随时调整。牵引期间抬高床头以保持牵引正确有效，颈两侧沙袋固定，注意保持腰椎以上身体平直以利于胸椎横突及棘突骨折的愈合；及时调整牵引弓螺丝保持牵引弓的张力适度，防止滑脱；每日两次酒精棉球擦洗针眼处防止感染，同时做好并发症的预防护理：如有效排痰、皮肤护理、腹部按摩、下肢功能锻炼；每日评估皮肤情况，在保证皮肤完整前提下适当减少翻身次数，掌握正确的翻身方法：一人固定病人头部，保持头部和肩部在一个水平线上旋转，避免扭曲，妥善固定各类管道。
2.6镇静镇痛的护理
因肩胛骨骨折和多根肋骨骨折及手术与引流管、颅骨牵引等因素，治疗期间较长时间使用了吗啡镇痛和丙泊酚镇静。吗啡为中枢神经抑制药，有强大选择性的镇痛作用，同时抑制呼吸、咳嗽中枢，用药过程中密切观察患者依赖性和耐受性的发生，注意观察早期中毒症状：如瞳孔缩小、呼吸抑制、嗜睡不醒等；丙泊酚对循环系统抑制作用明显，可引起血压下降，用药过程中密切观察患者Art和CVP变化，发现异常及时汇报医生给予处理。
3 体会
相对于其它类型的多发伤，气管离断伤合并肺挫伤、多发性肋骨骨折、胸腰椎骨折的病情更加复杂，治疗矛盾多，如镇静镇痛与容量管理之间矛盾、预防呼吸机相关性肺炎和胸腔引流的半卧位与胸腰椎骨折颅骨牵引体位之间矛盾、皮肤护理与轴线翻身及肩胛骨骨折之间的矛盾等；感染风险极高，胸管、纵隔引流管、人工气道、颅骨牵引、中心静脉、有创动脉等管道及手术切口的存在，护理要求极高，如果护理人员做到以病人为中心、每时每刻关注病人病情变化，及时评估新的病情，群策群力制定合理护理计划，优先处理主要护理问题，全方位无缝隙的落实各项措施，再大的困难也能克服。
参考文献：
[1]宋福端.支气管断裂应用多层螺旋CT诊断的价值研究[J].中外医学研究,2013,11(23):87.
[2]许静,沈丽韫，陈亚文.胸部外伤致闭合性气管断裂伤患者的护理[J].护理学杂志(外科版),2009,24(16):37-38.
[3]黄朝芳,王小为,陈鸣凤.心脏术后心包纵膈引流管的观察及护理[J].海南医学,2010,21(2):132-133.
[4]罗玉珍,汪海芹,冼晓兰.抽吸式牙刷在ICU经口气管插管患者口腔护理中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(14):91-92.
作者简介：
鲍敏慧（1979-）女，本科学历，主管护师/护士长,研究方向：危重病人监测护理。
通讯作者：
朱小兰
论文作者:鲍敏慧,陈娟,朱小兰, 通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：胸腔论文; 患者论文; 术后论文; 病人论文; 颅骨论文; 支气管论文; 气管论文; 《中医学报》2015年8月论文;