周敏1 石守印1（通讯作者） 党木仁2（通讯作者）
（1新疆生产建设兵团医院神经外科 新疆 乌鲁木齐 830000）
（2新疆医科大学附属第一医院神经外科 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘要】本院自2011年6月—2018年5月应用无框架立体定向系统穿刺置管外引流治疗58例幕上少、中量(<30ml)脑出血,取得较好效果。作为对比，从本院2011年6月—2018年5月采用保守治疗的幕上少、中量(<30m1)脑出血的病人中，筛选出与立体定向手术组在出血量相匹配的66例资料完整的病人,对两组病例进行回顾性对比研究。
【关键词】无框架立体定向系统；脑出血
【中图分类号】R651.12 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0032-03
【Abstract】From June 2011 to May 2018, 58 cases of cerebral hemorrhage with less or moderate amount (<30 ml) of cerebral hemorrhage were treated with a frameless stereotactic system. In contrast, from June 2011 to May 2018, in the conservative treatment of patients with less on-screen, moderate (<30 m1) cerebral hemorrhage, the amount of bleeding in the stereotactic surgery group was matched. A retrospective comparative study of the two groups of patients with complete data.
【Key words】Frameless stereotactic system; Cerebral hemorrhage
1.资料与方法
1.1 一般资料
全部病例均经头颅CT证实。微创手术组58例，男性31例，女性27例，年龄30～83岁，平均年龄56.5岁。有高血压病史26例，所有病人入院时都有血压升高；保守治疗组：56例，男性29例，女性22例，年龄35～83岁，平均年龄57.6岁。有高血压病史46例，所有病人入院时都有血压升高。
1.2 入院时意识状态
按GCS昏迷记分法记录。微创手术组：3～8分7例，9～12分35例，13～15分16例。保守治疗组：3～8分10例，9～12分30例，13～15分16例。
1.3 入院时肢体运动障碍情况
微创手术组：肌力Ⅰ级14例，Ⅱ级13例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。 保守治疗组：肌力Ⅰ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级14例，Ⅳ级15例，Ⅴ级5例。
1.4 出血量及部位
出血部位经CT证实，根据多田公式计算血肿量微创手术组：基底节区内侧型36例，丘脑内囊型22例。血肿量为5～10ml 5例，11～20ml 22例，21～30ml 29例，平均19.3ml，破入脑室 6例。保守治疗组：基底节区内侧型29例，丘脑内囊型27例。血肿量2～10ml 5例，11～20ml 26例，21～30ml 25例，平均26.3ml，破入脑室5例。
1.5 统计学分析
经统计学处理两组病例在出血量、人院时意识状态、人院时肢体运动障碍情况无显著差异（P＜ 0.05）。
1.6 出血至手术时间
6小时以内20例，6～24小时26例，24小时以上12例。
1.7 治疗方法
微创手术组：采用国产无框架立体定向机器人辅助手术计划系统。患者人院时经临床表现及神经系统查体后，考虑出血时即可在诊断的患侧头部贴置4个标志点（MARK点），行3mm，无间距CT扫描定位，确诊出血及出血量后，将扫描图像刻录为光盘，直接传入立体定向手术计划系统，进行手术规划。患者在塑型枕固定下，一般采用局麻，燥动不配合的病人加用基础麻醉，在机器人辅助下，进行钻孔、置管、抽吸引流术。操做及注意要点：（1）术中助手协助观察呼吸、血压、意识、瞳孔等变化。（2）手术钻孔点：基底节区出血在同侧额部发际内，冠状缝前3cm，中线旁开3cm。（3）选择血肿体积最大的层面作为靶点定位片，血肿中心偏内侧作为靶点。（4）根据血肿液化的程度尽量缓慢抽吸血肿，抽吸最大量可抽出血肿量的30%～50%。发现新鲜出血时，应观察10～15分钟，若无好转，先用生理盐水反复冲洗后注人凝血酶500～1000U，术毕复査头CT。（5）对于血肿破入脑室的，除抽吸血肿外，常规置入侧脑室引流管，进行引流。（6）复查头颅CT，无新鲜出血灶时，常规术后经引流管注人尿激酶，2～5万u/次， 每日2次，根据引流量、引流颜色，定期复查头颅CT，直至血肿基本清除后拔管。保守治疗组：常规规范化治疗，破人脑室者常规行腰穿置换血性脑脊液治疗。
2.结果
2.1 两组病人手术组死亡0人，保守组无死亡病例。微创手术组：术后3～8天拔除引流管，复查头颅CT，血肿清除率95%以上，无再出血及颅内感染发生。保守治疗组：血肿吸收时间24～35天血肿清除率95%以上。出院后2个月随访。按ADL（日常生活能力）分级法：I级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：部分恢复日常生活能力或独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；IV级：卧床但保持神智；V级：植物生存状态。两组生活能力比较，见表1。
3.讨论
高血压性脑出血是人类三大死亡原因之一，历来受到神经内外科工作者的高度重视，传统内科治疗病死率50%～60%[1]，外科开颅清除血肿病死率35%，致残率50%～75%，为了提高抢救成功率，降低致残率，国内许多学者进行大胆探索与创新。本组根据出血量行颅内血肿微创清除术取得巨大成功，病死率0%。脑出血死亡和致残原因除血肿破坏脑组织外，血肿压迫周围脑组织造成缺血性坏死和脑水肿，这种继发性损害比出血本身更严重[2]。血肿越大，周围脑组织损害越严重，病死率、致残率越高[3]。据研究表明，脑血肿常在目前认为脑出血后继发性神经脑水肿形成的主要原因为血肿及血浆的代谢产物所致[4]。故应尽早清除血肿，解除血肿对脑组织的机械性压迫，对降低颅内压、减少血肿及血浆的代谢产物造成的继发性神经损伤至关重要，从而保护脑组织免遭继发性损伤，是降低脑出血病残率和病死率的关键所在。以往对少、中等量（＜30ml）幕上的脑出血，因其死亡率较低，故行保守治疗，而当今最新观点认为高血压脑出血采取手术治疗将提高患者的生存质量、减少残疾率。因此，积极的行手术治疗是有必要的。
目前，外科血肿清除方式有传统开颅手术和定向穿刺置管血肿引流术。传统开颅手术多需在全麻下进行，术前准备、手术时间均较长，并发症多，致残率、 病死率高[5]，而定向穿剌置管血肿引流术具有微创、手术时间短、并发症少等优势。但是血肿的精确定位是手术成功的关键和难点。本组采用国产无框架立体定向机器人辅助手术计划系统，通过识别贴在头部的标志点，建立相应的三维坐标体系可取代传统的立体定向框架。保证穿刺一次成功，引流管可置入血肿最佳位置。从而降低了死亡率及致残率，提高了手术疗效。总结微创手术组和保守治疗组在出院3～6个月后病人生存质量方面的结果，可以看出，应用无框架立体定向手术，由于定位准确，血肿引流完全，对正常组织的干扰和损伤小，，尤其术前肌力Ⅰ～Ⅲ级，术后肌力恢复明显好于保守组，因此在生存质量方面较保守治疗好。而且立体定向手术明显缩短了血肿吸收时间，改善了预后。
通过病例对照研究，我们认为应用无框架立体定向手术，定位准确，对正常组织的干扰性和损伤性小，采用局麻，手术风险小。对于小、中量（＜30ml）幕上的脑出血、临床分级轻中型伴有神经功能障碍血肿的病人，根据实际健康状况年龄不受严格限制，排除重要脏器功能有明显障碍者均可施行该手术。本组最小血肿清除量为5ml，疗效满意。
手术治疗与血肿量的关系，高血压性脑出血70%发生在基底节区，该部位有重要的血管及组织结构。手术目的是清除血肿，降低颅内压，避免脑疝发生，以挽救患者的生命及减轻后遗症[5]。天坛医院赵雅度认为手术无须将全部出血清除[6]；华山医院陈显城也认为血肿清除60%～70%即可有效地减轻血肿的压力。残余的血肿由尿激酶溶解排除。
总之，应用无框架立体定向微创穿刺置管引流治疗幕上少、中量（＜30ml）脑出血安全、简便、定位准确，尤其入院时肌力Ⅰ～Ⅲ级的患者手术组预后明显优于保守治疗组。
【参考文献】
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[6]王忠诚．脑血管病[M].北京：北京出版社,1994:65-66．
通讯作者：石守印，新疆自治区人民医院；党木仁，新疆医科大学附属第一医院神经外科.
论文作者:周敏1,石守印1（通讯作者）,党木仁2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/24
标签：血肿论文; 手术论文; 脑出血论文; 保守论文; 高血压论文; 微创论文; 框架论文; 《医药前沿》2018年28期论文;