（广西医科大学第四附属医院脊柱外科一病区 545005）
摘要：骨质疏松症是一种与年龄相关的骨骼疾病，骨质疏松性骨折的发生常导致一系列不良的临床结局。本文综述了骨质疏松性骨折的概况、流行病学情况及风险因素及评估工具，介绍了骨质疏松性骨折护理模式与方法，以期对我国骨质疏松性骨折的护理提供借鉴与参考。
关键词：综述；骨质疏松症；骨折；护理
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。骨质疏松性骨折，亦称脆性骨折是指受到轻微创伤或者日常活动中即可发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果[2]。骨质疏松性骨折与普通骨折最大的区别在于骨质疏松性骨折是病理性骨折，其特点是骨骼质量差，骨折愈合过程复杂，再骨折发生率高[3]。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%[4]。随着人口老龄化，老年患者增多，骨质疏松性骨折已经成为我国面临的重要公共健康问题。而骨质疏松性骨折的发生常导致一系列不良的临床结局，包括各种并发症、致残和致死，生活质量明显下降，而骨质疏松性骨折的诊疗和护理需要投入大量的人力、物力和财力，给家庭和社会带来沉重的负担。有研究[5]预测，我国到2035年和2050年用于治疗骨质疏松性骨折的医疗费用将高达1320亿元和1630亿元。现就骨质疏松性骨折护理的研究进展进行综述，以期提高脆性骨折患者骨质疏松症的检出率、治疗率和依从性，并降低二次骨折的发生率。
一、骨质疏松性骨折的危险因素
骨质疏松症是一种与年龄相关的骨骼疾病。随着年龄的增长，骨重建逐渐失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨量丢失。骨质疏松性骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用产生的结果[1]。遗传因素包括年龄、种族、性别等，非遗传因素包括环境因素、生活方式及患者自身因素等，而跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素。
二、骨质疏松性骨折的评估
骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，随着疾病进展，骨微结构破坏，患者开始出现疼痛，脊柱变形甚至是发生骨质疏松性骨折。部分患者可能没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重的并发症之后才被诊断为骨质疏松症。在我国骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，即使发生了骨质疏松性骨折接受有效抗骨质疏松药物治疗者也不到1/4[6]。因此加强对危险人群的早期筛查和识别，提高骨质疏松诊断率及诊治率是预防及减少骨质疏松性骨折的有效措施。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，目前常用的几种骨质疏松和骨质疏松性骨折的评估工具如下：
1.骨质疏松风险一分钟测试题[7]。骨质疏松风险一分钟测试题是由国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）制定。主要根据患者简单病史，由患者选择判断是与否，初步筛查骨质疏松的风险。该测试题简单，易于操作，但是不能用于诊断骨质疏松症。
2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）[8]。OSTA是基于亚洲8个国家和地区绝经妇女的研究，从多项骨质疏松危险因素中筛选出与骨密度显著相关的危险因素，经多变量回归分析，筛选出年龄和体重两项特异性和敏感指标。计算方法：OSTA指数=[体重（kg）-年龄（岁）] ×0.2，OSTA指数＞-1为低风险，-1～-4为中度风险，＜-4为高风险。但是该工具指标过少，且仅适用于绝经后妇女，特异性不高。
3.骨折风险预测工具（fracture risk assessment tool，FRAX ?）[9]。该工具是世界卫生组织推荐使用的骨质疏松性骨折风险预测工具。FRAX ?工具的计算机参数包括临床危险因素和股骨颈骨密度。具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨密度为T-值-1.0～-2.5的患者通过FRAX ?计算患者未来10年发生骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。不适用于已诊断骨质疏松症、已经发生脆性骨折及已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。FRAX ?有一定地区、人种等代表性的差异，治疗的阈值的判断尚存争议[1]，因此FRAX ?工具在我国的应用还有赖于大样本、多中心的流行病学研究进行验证。
4.跌倒及其他因素的评估。跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，目前临床使用较多的是Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale，MFS）[10]。该量表由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制，内容由跌倒史、多于一个疾病诊断、使用行走辅助工具、药物使用、步态及自我认知6个条目组成。每个条目0～25分，以O～24分为跌倒零危险，实施一般护理措施；25～44分为跌倒低度危险，实施标准预防措施；≥45分为跌倒高度危险，实施高风险患者的预防措施。此外还需要对患者使用糖皮质激素剂量、疗程及与骨质疏松症相关的疾病情况进行评估。
三、骨质疏松性骨折护理
尽管国内外的很多指南都在强调骨质疏松症早期识别，骨质疏松骨折应关注在骨折的风险等，但是究竟用一个什么方法或政策来规范化管理骨质疏松性骨折患者，即使欧美这样的经济发达的国家依然没找到合理的管理模式。随着分级诊疗的推进，全面医保的实施，医疗资源下沉，提高了医疗机构开展骨质疏松防控的能力[11]。我国护理人员就骨质疏松骨折的护理进行了广泛探索。
1.医护一体化模式
美国护士协会将医护一体化定义为医生与护士之间的一种可靠的合作过程，在这个过程中医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标[12]。通过构建医护一体化工作小组，共同分管本组患者，晨晚医护一体化查房充分掌握病人病情，相互合作、共同患者住院期间的诊疗及护理工作，护理人员根据医生专业性的引导与建议，督促患者检查、治疗及功能锻炼的实施，使诊疗护理服务质量及安全得到进一步保证。此模式目前是美国医学会认可并推荐的护理工作模式[13]。多项研究[14-16]结果显示医护一体化模式缩短住院时间，提高患者满意度，促进患者早期康复。
2.循证护理
循证护理的概念是全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理[17]是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious，explicit，and judicious）应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验（clinical expertise）相结合，参照病人的愿望（patients preference），以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程[18]。循证护理避免了以往的“经验”护理的缺点，经过对文献系统综述进行证据转化后，将有效的证据“指南”的形式指导临床实践。其中四川大学华西医院于1999年首先开始对护理 人员进行循证实践的相关培训，并将循证护理的方法应用于临床实践[19]。复旦大学护理学院于2004年11月成立国内第一个循证护理中心，致力于推广循证护理实践。循证护理[20-22]实践在骨质疏松骨折患者护理中被广泛应用，有效促进骨折愈合，缩短住院时间，提高患者，满意度，避免并发症的发生。
3.骨折联络服务
2012年国际骨质疏松基金（international osteoporosis foundation，IOF）在全球范围内倡导启动了“攻克骨折行动（Capture the Fracture Campaign）”，即对骨质疏松性骨折患者提供标准化医疗服务，以期减少二次或多次骨折的发生[23]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨折联络服务（fracture liaison services，FLS）项目的核心人员通常包括：领袖医生（lead physician champion）、协调员、领航护士（nurse navigator）、门诊医生、急诊医生、社区医生、骨密度测定人员、信息工程师、理疗和职业治疗师等[24]。FLS项目实施包含4个基本要素：脆性骨折患者确认、提供个体化评价和处理、随访和长期治疗、随访患者、治疗和结局。2015年5月30日在重庆医科大学第二附属医院邓忠良教授[25]的带领下，华西/华南地区的40多专家参与骨折联络员模式的探讨，开启了我国骨折联络服务的探索。齐华等[26]对护士执行骨折联络服务可行性的探讨，指出选用经过特殊培训的护士单独进行骨折联络服务，在必要时由临床医生介入能极大的减少骨折联络服务实施的繁琐性，减轻医院及医生的负担，为骨折联络服务在国内实施提供更大的可能性。
综上所述，骨质疏松症是一种受多种因素影响的复杂疾病，发生骨质疏松性骨折、再发骨折发生率高，必须早起筛查及识别。近年来骨质疏松性骨折护理的研究取得了很大进展，但如何将有限的医疗资源合理的分配和利用，需要医护人员探索筛查骨折最高危群体，关注骨质疏松症的诊断及治疗依从性，建立骨质疏松的慢病管理和分级诊疗路径，探索具有中国创新特色的骨折联络系统，加大宣教力度，普及防治知识，提高抗骨质疏松症药物的使用率和依从性，减少骨质疏松骨折再发骨折，提高患者生活质量。
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论文作者:张艳霞 郭文秋 韦琼丽 臧妮
论文发表刊物:《航空军医》2019年2期
论文发表时间:2019/5/15
标签：骨质疏松论文; 性骨折论文; 患者论文; 骨质疏松症论文; 因素论文; 发生论文; 医护论文; 《航空军医》2019年2期论文;