王守宝 郝成俊 崔文峰 张振清 邢跃刚 龚维成
（淮安市淮阴医院 江苏 淮安 223300）
【关键词】淮安市淮阴医院 江苏 淮安，223300
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0051-02
极外侧型腰椎间盘突出症是由于椎间盘突出组织位于椎间孔内（外），神经根受到压迫、刺激，引起同序数神经根支配区放射痛，可伴感觉、运动障碍。本病临床上并不多见，据不完全统计，约占腰椎间盘突出症的1% ～ 11%[1]，多见于L4/5 间隙，其临床表现、诊断和治疗有其特殊性。
1 极外侧腰椎间盘突出症的发病机制与特点
极外侧腰椎间盘突出症常见于老年患者，发病机制尚不清楚，可能与小关突的倾斜度有关，在退变节段，小关节的倾斜度加大，容易造成椎间盘生物力学失衡。在椎间盘遭受外力负荷时，小关节倾斜度大的退变间盘易发生外侧纤维环的撕裂而造成极外侧腰椎间盘突出，同时极外侧腰椎间盘较多越靠上，小关节的倾斜度越大，突出的极外侧腰椎间盘已在椎管外，容易因压迫造成不可逆的根性损害。该病临床上有其特殊性：根性痛明显，神经牵拉试验阳性；老年发病率高，漏诊率高；多表现同序数神经根症状。
2 极外侧腰椎间盘突出症的诊断
2.1 临床表现与体征
本病多发生于下腰椎，因其症状多为同序数神经根受累症状，异于后外侧腰椎间盘突出引起下一序数神经根。根据患者病史、症状、体征，尤其对有高位神经根受累表现，影像学检查又排除上位腰椎间盘突出和椎管内病变时，根性痛明显者，应高度怀疑本病。患者最常见的临床表现为下肢放射性剧痛，疼痛区域分布于压迫阶段相对应部位。另外，由于后纵韧带和硬膜囊前面的窦椎神经可不受影响，并非所有患者均伴腰痛。若合并伴有中央突出及后外突出者可出现腰痛表现。由于极外侧型腰椎间盘突出的发病部位主要是在椎间孔内外，所以一般累及同序数神经根，导致同序数神经根性症状，但伴有椎间盘后外侧突出或中央突出者，也可累及上或下序数神经根，从而产生多阶段神经根受压的临床表现。患者病变部位主要是在椎间孔内外，对马尾神经无影响，所以患者无鞍区感觉异常、括约肌功能障碍的表现。
2.2 分型与鉴别诊断
目前腰椎间盘突出多分为中央型、后外型、椎间孔型和椎间孔外型，椎间孔与椎间孔外型统称为极外侧型。椎间孔内走行的组织，除了腰骶神经根外，还有静脉丛，突出的椎间盘在对神经根进行机械性的压迫造成无菌性炎症的同时，静脉丛回流障碍，进一步导致神经根的缺血。刘伟等[2] 通过临床研究将本病分为五型：I 型 椎间孔内型；II 型 椎间孔内和椎间孔外型；III 型 椎间孔外型；IV 型同节段混合型；V 型 复杂，如同时合并腰椎不稳、多发腰椎间盘突出等其他腰椎疾病。
与后外侧性腰椎间盘突出症的鉴别 极外侧型腰椎间盘突出症与后外侧型突出临床表现不同，前者压迫同序神经根，如L4/5 突出压迫L4 神经根，后者多压迫下一序神经根，如L4/5 后侧突出压迫L5 神经根。本病多发生在L4/5 及其上间隙，临床多表现股神经或闭孔神经疼痛，而后外侧型表现坐骨神经痛。同时注意检查该区域皮肤感觉，肌力、腱反射等。
与椎管内腰椎间盘突出症的鉴别 本病起病较急，病史较短，下肢疼痛剧烈，神经损害较重，症状多与影像学表现不符，运动障碍多高于感觉障碍。
2.3 影像学检查
2.3.1 X 线检查 普通X 线片（如腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈位片）可排除肿瘤、结核等破坏病变及腰椎不稳。
2.3.2 CT 检查 CT 检查应包括椎弓根下方层面，薄层扫描更佳。CT 诊断能够全面显示椎间孔外、内和横突下高密度影的大小，可以反映出其与神经根的相关性，帮助临床手术入路；此外，CT 能够清晰地呈现椎间盘的钙化，对纤维环、髓核、椎体边缘的钙化反应均有优势。
2.3.3 MRI MRI 对椎间孔结构显示比较满意[3]，但注意检查方位及平面的选择。
同时注意神经根、静脉丛与椎间孔内的游离的髓核鉴别。MRI能够通过矢状面呈现椎管内的其他病变；此外，对椎管形态、髓核迁移和狭窄程度的观察更加清晰[4]。
3 治疗
3.1 保守治疗 对椎间盘突出小、起病时间短、症状轻的部分患者，通过保守治疗可达到缓解症状或好转的治疗目的，如非甾体类消炎止痛药、神经营养药、化瘀通脉等中药、针灸推拿、拔火罐等。
3.2 手术治疗 对于保守治疗无效或症状明显、痛苦巨大的极外侧型腰椎间盘突出症患者，多需手术治疗[5]。
3.2.1 经典手术 经典手术治疗有椎板间开窗术、经峡部椎板开窗术、椎间孔切开术、全小关节切除椎管成形术、前路手术等。
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①椎板间开窗术 是传统的手术入路，因需切除部分关节突或全部关节突，可引起术后腰背痛，脊柱不稳等[6]，应根据术中情况行内固定及植骨融合。
②经峡部入路 对椎间孔外，不合并椎管狭窄者，该入路是较好选择。采用旁正中切口，磨去峡部外缘及下一椎体的上关节突外上缘，切除峡部黄韧带后，显露椎弓根及其下方的神经根及伴行静脉，神经根向外上牵开后，显露间盘组织，予以摘除。L5、S1 节段因髂骨阻挡，需行小关节切除[7]。
3.2.2 微创手术
近年来，微创技术不断涌现，诸如经皮内窥镜、经皮穿刺射频消融、射频热点靶凝及臭氧治疗等。也有学者用3D-Viewer 撑开系统微创手术对本病进行治疗取得了良好的临床疗效，但远期疗效尚待随访[8]。目前有些学者提出椎间孔镜治疗极外侧腰椎间盘突出症取得了良好效果[9]，但是此种方法学习曲线较长，要求技术难度高[10]，且容易损伤神经根，引起镜下出血，微创手术的远期疗效优尚待研究[11]。
4 展望
由于极外侧腰椎间盘突出患者常合并其他退行性疾病，开放手术是安全有效的。目前报道单侧椎弓根钉棒系统治疗极外侧腰椎间盘突出症，取得良好效果，但腰椎滑脱、腰椎管狭窄以及侧隐窝狭窄等退行性病变发生的有待远期随访[12]。大部分极外侧腰椎间盘突出突出类型为椎间孔内型，也多伴有中央型突出及后外侧突出，所以，后路椎板减压、切除关节突关节、切除椎间盘，并行椎间植骨融合内固定手术目前不失为一种良好的选择，这种方法能完全切除椎间盘、彻底松解压迫的神经根[13]，而且通过坚强的内固定能重建脊柱的稳定性，对于伴有滑脱者还能够恢复脊柱序列；通过置入椎间融合器不仅维持了椎间隙的高度，保证松解的疗效保持。如若三关节复合体有两处破坏，需行椎间植骨融合[14]]。由于L5 椎间隙较深，且L5 椎体横突与骶骨岬间距较窄，无论是行峡部外缘入路，或是横突间入路，往往无法有效切除间盘，需要行后路椎板减压、椎间盘切除、椎间融合内固定治疗。
总之对于极外侧型腰椎间盘突出征的治疗，需结合患者自身特点、病史、症状、体征及影像学检查，制定具体切实可行且有效的治疗方案。手术治疗中，手术入路的选择、术中注意事项、是否需内固定（多节段、单节段、单侧、双侧）、植骨与否及术者技术、经验等加以全面考虑，详细术前讨论，以较小的创伤达到满意的临床疗效。
参考文献：
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论文作者:王守宝 郝成俊 崔文峰 张振清 邢跃刚 龚维成
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：神经论文; 腰椎间盘突出论文; 椎管论文; 关节论文; 腰椎论文; 序数论文; 椎间盘论文; 《中国医学人文》2015年第7期供稿论文;