淄博市周村148医院骨一科 山东淄博 255300
【摘 要】目的探讨膝内侧间室骨关节炎的治疗。方法13例膝内侧问室骨关节炎患者采用关节镜清理，同时进行胫骨高位截骨术。先行关节镜清理术，同时探查确保外侧间室关节软骨无明显退变，然后行胫骨高位斜形截骨术，术后康复锻炼。结果本组随访时间6～20个月，平均1 2个月。全部病例均在术后6～9周获得骨性愈合。采用lvshomI功能评分评估膝关节功能：术前13个膝评分48—66分，平均58分；术后评分81～95分，平均91分。结论关节镜清理术可以改善关节内紊乱，胫骨高位截骨术可以矫正异常的负重力线，二者结合用于治疗膝内侧问室骨关节炎疗效肯定，方法较简单。
【关键词】骨关节炎；胫骨；截骨术；膝；关节镜清理术
膝关节骨关节炎是骨科常见多发病。其治疗方法有膝关节置换术和膝关节轴线纠正术（截骨术），关节置换术的病例近年急剧增长。但对于单间室骨性关节炎，胫骨高位截骨术通过纠正膝关节对线不良，也可取得良好疗效。自2008年12月至2013年4月，我们采用关节镜下清理结合胫骨高位截骨术治疗膝内侧间室骨关节炎13例，取得满意结果，现报告如下。
l临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男6例，女7例；年龄31～62岁，平均52岁，病史2～11年。均为内侧间室骨关节炎，经关节镜探查外侧关节间隙关节软骨完好，伴有轻度髌股关节炎8例。术前均摄患膝负重前后位X线片，膝关节内侧间隙变窄，胫骨内侧平台软骨下骨质硬化，边缘骨赘形成。测股胫角180°～190°。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，在气囊止血带下进行。首先行关节镜检查与清理：采用前内、外侧入路，依次行关节内检查，排除外侧胫股关节软骨退变和明显的髌骨关节炎。修整内侧半月板，清除增生的滑膜、游离体及软骨碎片。必要时在关节镜下行外侧支持带松解。充分灌洗，清除膝关节各个腔室，杂质。然后行高位截骨：在小腿近段前外侧，从Gerdy结节向远侧做一个长约13cm纵形切口，显露胫骨近段前外侧。用电刀从胫骨结节近侧胫骨前方，向胫骨结节远侧胫骨后方做一道与胫骨纵轴成30度夹角的标志线，作为截骨平面标志。在截骨面前后方各穿一根克氏针。用角度控制器控制两根克氏针之间的夹角，使其等于外翻矫形的幅度。先用细钻头沿着标志线钻孔，随后用骨刀或摆锯沿标志线截骨。于截骨处施加外翻应力矫正力线，直至2根克氏针平行。在截骨面的远端垂直截骨面用一枚螺钉固定，在骨块围绕螺钉相对旋转时能够实现胫骨结节内移。固定材料用锁定板或“T” 形外固定支架（从内侧）固定。以免因普通钢板塑形不当引起矫形角度的变化。术后逐层缝合关闭切口，胫骨截骨处放置负压引流。腓骨不做处理，术后不用外固定，术后第2天行股四头肌功能锻炼，1周后行床上膝关节屈伸功能锻炼，2周后扶拐不负重行走，6周后逐渐负重。
1.3 结 果 本组11例获得随防，随访时间6～20个月，平均12个月。全部病例均在术后6—9周获得骨性愈合。无切口感染、腓总神经损伤、截骨骨折不愈合等并发症。术后股胫角170°～176°，平均174.5°。采用lyshoml功能评分评估膝关节功能：术前1 3个膝评分48～66分，平均58分；术后评分81～95分，平均91分。术后患者膝关节疼痛明显减轻，步态改善。
2讨 论
2．1．1适应证的选择近年随着膝关节置换术的广泛开展，胫骨高位截骨治疗膝骨性关节炎逐渐被遗忘，但对于单间室病变特别是合并膝内翻，且年轻而活动多的患者是很好的适应症。在正常的膝关节，近
60％~75%的负重是通过关节的内侧室传导，余25%~40％通过外侧室传递[1]。肢体远端的轴线排列不齐对膝关节退变性关节炎起很大的作用，膝关节的内翻会导致内侧室的股骨髁和胫骨平台过度负荷。膝关节截骨术的目标就是重新调整下肢的力线，把病损关节间室的压力负荷转移，从而延缓关节的退变过程，胫骨的截骨术是最早应用于骨关节炎和继发的骨关节病的术式[2，3]，但早期未考虑其发病机制和成角畸形的程度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经过几年的临床研究，认为胫骨高位截骨术是膝关节单室骨关节炎治疗的最佳选择，但是应该综合考虑膝关节的状态、患者的活动水平、生活方式、整体的健康水平等。综合各方面因素，多数学者认为其手术适应证应为以下几条：（1）年龄：65岁以下；（2）膝关节内侧或前内侧疼痛明显；（3）膝内侧间室骨关节炎而外侧关节间隙正常；（4）有内翻畸形但小于15°；（5）膝关节其他病理变化：关节应能屈曲90°以上，挛缩屈曲畸形小于10°，无韧带松弛所致之前后或侧方异常活动。
2．1．2胫骨截骨术的禁忌证，是严重的胫骨内外侧或者股骨的骨缺损，其结果会造成胫骨内、外侧室的骨支持缺乏，胫骨截骨术后不可能达到胫骨平台内外侧的受力均衡，在这种情况下，将存胫骨髁间的突起导致两侧摇晃不定。还有一些学者认为如果存在膝关节严重内翻畸形以及胫骨移位或者半脱位，也是胫骨截骨术禁忌证。但肥胖对于手术结果来说会产生负面效应。绝大多数学者同意这样的观点：超重患者更适宜于胫骨截骨术而非关节置换术，如果患者超重，术前应该减轻体重；如果不予减轻体重，行胫骨高位截骨术后远期效果一定差。
2．2．1关节镜清理结合胫骨高位截骨治疗膝内侧间室骨关节炎的优势：胫骨高位截骨术通过矫正膝内翻畸形，改善下肢力线，将膝关节的负荷从已受损的内侧关节间隙转移到相对正常的外侧关节间隙，从而达到治疗目的。同时该手术可内移和前置髌骨，减轻髌股关节间的压力，进而减轻疼痛。但膝内侧间室骨关节炎往往同时合并关节内紊乱，而单独进行胫骨高位截骨，难以满意缓解膝关节症状，尤其无助于解除关节交锁、减轻肿胀、改善半蹲功能。而此时结合关节镜清理术可改变关节内环境，一定程度上缓解关节炎症，延缓关节退变的进程，既不增加手术创伤，又可以明显提高手术疗效。国内外许多医师[4]临床报告都较为满意。
2．2．2胫骨高位截骨指胫骨结节近侧的截骨，有多种类型，常采用的截骨方式有闭合式楔形截骨、张开式楔形截骨、台形截骨和拱形（穹隆形）截骨，其中楔形截骨最为常见[5]。闭合楔形截骨一般采用Koshino设计的截骨方法进行，操作较为复杂，并且可能需要切除一段腓骨，增了手术的创伤和腓总神经损伤的风险；而胫骨近端斜行截骨从胫骨结节近侧延伸币胫骨结节远侧，截骨面为斜行。比起一般的胫骨高位截骨，具有其优点：①操作简单：胫骨中上段可充分暴露，不需要特殊定位、控制器械，术中无需x射线监控；②胫骨近端斜行截骨在截骨完成后可以任意调整外翻矫形幅度；③胫骨近端斜行截骨可以随意调整胫骨结节内移的幅度，有利于缓解髌股关节症状；④不需要截除腓骨段，创伤小，无腓神经损伤的风险，而腓骨的稳定支撑有利于维持胫骨骨段间的稳定性；⑤胫骨近端斜行截骨后断端接触而大，有利于骨折愈合。
2．3 影响和提高疗效的有关因素因素很多，首先我们强调严格掌握手术适应证，在胫骨高位截骨术前应结合关节镜检查，对于有外侧间室软骨明显退变的病例不宜勉强行截骨手术。此外术前要准确测量矫正角度，我们主张矫正过旺，通过外翻截骨获得5°的外翻角，在此基础上再加3°～5°过度矫正，至外翻成角至9°～10°，这样有利于改善下肢力线，转移负荷。再者为了保持术后矫正角度不丢失，我们强调坚强固定，固定材料大多用锁定板，这样可避免因普通钢板塑形不当引起矫正角度的变化。部分病例用“T”形外固定支架（从内侧）固定。由于未行腓骨截骨，通过以上固定后无需外固定，并主张早期功能锻炼，术后第2天行股四头肌功能锻炼，1周后行床上膝关节屈伸功能锻炼，2周后扶拐不负重行走，6周后逐渐负重。
参考文献：
[1] 袁荣霞，胡勇，等。关节镜下清理结合胫骨高位截骨术治疗膝内侧骨关节炎[J].四川医学2009，30（3）：342-343.
[2] Bonnin M，Chambat P.Current stutas of vaugls angls，tibial head closing wedgl osteotomy inmedia gonarthrosis.Orthopade，2004，33（2）：135-142.
[3] Punwar S，Hddad FS.High tibial osteotomy：back to the future.Br J Hosp Med（Lond），2007，68（1）：36-41.
[4] 王立德，潘孝云。关节镜治疗膝关节退化性骨关节炎概况[J].医师进修杂志，2004，27（5）：7-9.
[5] Giffin JR，Shannon FJ.The roie of high tibial osteotomy in the unstable knee [J].Sports Med Arthrosc，2007，15（1）：23-31.
论文作者:张平,徐明义,毕海峰,闫栋
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：胫骨论文; 膝关节论文; 骨关节炎论文; 关节论文; 高位论文; 术后论文; 腓骨论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;