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摘要：目的：研究脑卒中合并医院获得性肺炎的原因和护理措施。方法：对74例脑卒中合并医院获得性肺炎的患者早期系统护理干预措施的临床资料进行回顾性分析研究。结果：通过对74例脑卒中合并医院获得性肺炎的患者采用早期系统的护理干预措施，可以提高脑卒中合并医院获得性肺炎患者的生存率及生存质量。
关键词：脑卒中；医院获得性肺炎；护理干预措施；生存质量
脑卒中是中老年人最常见的疾病之一，而脑卒中合并医院获得性肺炎是最常见的并发症和死亡原因之一，发生率为40%-60%，直接影响病情和预后。[1]早期系统的护理干预措施，对促进脑卒中患者康复减少并发症的发生，提高患者的生存率及生存质量具有很重要的意义。
资料与方法
1.一般资料 选择2008年至2012年12月收治的脑卒中合并医院获得性肺炎的患者74例。男45例、女29例，年龄45-71岁，平均约55岁，74例患者均经头颅CT或痰培养检查确诊。
2.诊断标准 入院前均无明显呼吸道感染，痰普通细菌培养阴性，排除既往有肺部感染的表现。发病后出现下述5项中至少3项：①、咳嗽、咳痰等呼吸道症状。②、两肺有干湿啰音（或）其它不同程序的肺部体征。③、体温≥37.5℃ ④、血WBC≥10.0×109个/L，中性粒细胞≥0.80，X线胸片炎性改变。⑤、痰培养获得致病菌。均依据痰培养及药物敏感试验结果给予敏感抗生素，对症支持疗法。同时采取积极的有针对性的护理措施。
3.护理干预措施 在配合脑卒中内科治疗的同时，除严密观察记录患者的生命体征等护理常规外，还应积极采取早期系统的护理干预。
3.1 健康教育和心理干预 脑卒中后常伴有一定的意识和（或）功能障碍，患者及家属对病情和功能恢复往往会产生恐惧心理，而且心理反应随着病情的缓解加重而起伏变化。患者容易出现抑郁、焦虑倾向或有淡漠少语，不开心等负面情绪，需要及时给予心理及药物治疗。
3.1.1 脑卒中患者常常由于突然患病、偏瘫、大小便失禁，生活不能自理，需要人照顾，很容易产生急躁、抑郁、焦虑，甚至悲观厌世而被拒绝治疗的心理，而患者不同的心理状态对疾病的预后起着截然不同的影响。良好的心理状态可促进疾病的恢复，同时心理康复也是促进机能康复的重要保证。相反心理状态不佳，则起反作用，因此，护士要设身处地为患者着想，善于收集患者的心理信息，密切观察，及时发现患者的思想波动。入院后2-3天是进行健康教育的最佳时机。[2]
3.1.2 心理教育：通过告知病人该病及治疗的性质，提高病人对自己疾病的认识。处理应急和焦虑、了解药物治疗的必要性，加强医患合作，使患者从被动接受转变为治疗的积极参与者，从而提高患者的治疗依从性，使治疗取得更好的效果。[3]必要时可通过介绍治愈的病例，以缓解患者和家属的紧张、恐惧、焦虑情绪，增强对治疗、护理的信心和配合。
3.1.3 健康的生活方式：加强锻炼，低脂低盐高纤维饮食，戒烟、少饮酒。研究发现每日摄入量低于3g的人群中平均血压低。每日摄取30-50g大豆蛋白能显著降低有害的血清总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯水平，而不影响对人体有益的高密度脂蛋白胆固醇的水平。各种水果和蔬菜含有维生素C，可以调节胆固醇的代谢，控制动脉硬化的进展。
3.2 呼吸道干预 临床实践证明，脑卒中患者合并医院获得性肺炎与患者的病情、年龄、卧床时间、以及吞咽功能障碍等有着较大的关系。因此，防治肺部感染，首先是在积极治疗原发病，使患者从危重状态缓解，同时需经常进行肺部听诊，掌握肺部感染进展转归情况。3.2.1 给予1-2L/min持续低流量氧气吸入。病情允许将头部适当抬高，头部偏向一侧或采取卧位，及时清理口腔内的分泌物，必要时头可略向后仰以畅通气道。[4]
3.2.2 对于神志清醒的患者，护士可以教会患者三种有效咳嗽的方法（即爆发性咳嗽、连续性小声咳嗽、发生性咳嗽），并经常督导，以利于排痰。分泌物多、粘稠时必要进行雾化吸入，适当多饮水，可活动时鼓励患者端坐或起床，尽量减少卧床时间。
3.2.3 对于意识障碍或者咳痰无力者，每隔2-3小时翻身拍背1次，顺序由下而上，由两边到中间，以刺激呼吸道，协助排痰。拍背时观察患者的意识、面色、及呼吸情况。
3.2.4 对于痰液较多或咳痰困难者给予吸痰，吸痰前要听诊肺部有无啰音和喉部有无痰鸣音，应注意吸痰的指征与方法。昏迷患者痰液堵塞是引起窒息和肺部感染的主要原因，必要时协助医生行气管切开及时吸痰。[5]吸痰时严格无菌操作，动作规范、轻柔，每次吸引的时间不得超过15S，连续吸引总时间不得超过3min，吸引负压选择80-120mmHg，避免损伤气道，每吸痰1次更换1根吸痰管，避免感染。对于呼吸道分泌物进行定期细菌培养和药物敏感试验，选用敏感的抗生素预防和控制感染。
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3.3 饮食干预 脑卒中急性期吞咽困难的发生率达33%，极易导致吸入性肺炎而危及生命。吞咽障碍影响营养物质摄取导致低蛋白及免疫能力下降，增加感染的机会，所以有吞咽困难者应及早鼻饲，保证营养物质的摄入，避免发生误吸。[6]
3.3.1 对于吞咽困难的患者，加强吞咽功能训练，按摩面部肌肉及面部有关的穴位，如太阳、迎香、颊车、地仓等，让患者取坐位或半坐位，做颌运动训练、鼓腮运动、舌肌运动、咀嚼运动、唇部闭合各练习10-15次，每天进行1-2次，在餐前进行。
3.3.2 防治误吸：进食时取坐位，细嚼慢咽，不可催促患者，以免发生呛咳。意识障碍及吞咽障碍者取卧位或头偏向一侧，头部抬高，并及时进行鼻饲，防止唾液、痰液等口腔分泌物和食物误入气管鼻饲时取卧位，每次鼻饲的量不超过200-400ml，间隔时间不少于2h，注入的速度不少于20min，进食后保持该体位30-60min，可有效的防止食物返流和误吸。
3.3.3 对病人具有张口、吸允、咀嚼能力，能够随意始发吞咽动作病人，根据患者情况选择易于吞咽的高热量、高蛋白、高维生素的流质、半流质、软食。患者取坐位，前倾约20。。颈部稍向前弯曲，头转向健侧，患肩用枕头垫起，操作者位于患者的健侧。这种体位下进食，食物不易从口中漏出，有利于食物向舌跟运送，还可减少向鼻腔返流及误吸的危险。每次摄食入口量，先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤勺大小为宜，进食过程中注意观察咀嚼、吞咽及喝水的速度，有无呛咳，要等第一口完全咽下后再喂第二口。
3.4 环境干预 医院获得性肺炎主要是由于口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体防御机制而引起。因此，预防和控制医院感染是治疗和护理的重要措施之一。不同季节对脑卒中发病率也有所不同，在寒冷的冬季发病率最高。因为在寒冷的环境中认得末梢血管收缩，外周阻力就会增加，血压也容易升高，这样很容易造成血液粘稠度变高，也就容易形成血栓。人在睡眠时的体温会变低。这样更易发生血栓，这些条件可能使一些老年人及脑卒中危险因素者发生脑卒中。[7]因此，保持安静的环境，减少探视，病室每天通风2-3次，避免对流，15-20min/次，注意保持室温在18-22℃，湿度50-60%，每日紫外线照射病房30min。医院应严格标准隔离措施以控制交叉感染，明确医护工作人员和患者的流向，人员流向有序分开可以最大程度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，有利于医疗的运作与病区的管理。另外，吸痰时未能严格无菌操作是病原菌进入气道的一个途径，因此要严格各项侵入性无菌操作。
3.5 加强基础护理干预
3.5.1 保持床铺的干燥和整洁，每2h位患者翻身或按摩受压部位1次，预防褥疮发生。
3.5.2 语言康复训练：与病人对话时讲简短易懂话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间回答问题，讲病人最关心的事情，让病人有讲话的愿望。
3.5.3 肢体功能锻炼：当患者病情稳定，即抓紧早期功能锻炼，保持正确的体位和功能位置，各种体位经常变换，早期应2-3小时更换1次体位。保持关节功能位置，采取正确的体位，有利于关节的活动度，以防止关节废用性挛缩。
3.5.4 按摩和被动功能锻炼：按摩应轻柔缓慢进行，开始轻柔，然后逐渐加强，对瘫痪肌予以按摩揉捏，对拮抗肌予以安抚性按摩，使其放松。按摩后进行关节的被动活动，对肢体关节做屈、伸、内旋、外旋锻炼，尤其做髋关节活动时，动作轻柔，活动幅度要适宜。
3.5.5 呼吸机的功能锻炼：神志清楚患者要进行呼吸功能的锻炼，指导患者做胸式或腹式呼吸运动，让患者模仿护理人员的呼吸，16-18次/min，训练时间20-30min/次，2-3次/天，增加肺活量。
结果 74例脑卒中合并医院获得性肺炎患者中，康复出院60例，死亡14例，提高了脑卒中合并医院获得性肺炎的生存率及生存质量。
讨论 近年来，医院内感染日益受到人们的关注，成为感染性疾病的重要因素之一。在世界范围内，卒中是人口死亡的第二大原因，因其具有高死亡率、高致残率、高复发率、高医疗费用等特点，越来越受到人们的重视。脑卒中患者由于长期卧床，肢体功能障碍，活动度减少，容易引起机体防御功能下降、意识障碍、神经系统受损，可引起呼吸运动减弱、咳嗽反射抑制，排痰功能减弱，若伴有昏迷或吞咽障碍时，容易造成误吸。这些影响因素均为致病菌侵入呼吸道提供了条件。随着现代医学科学的发展，现代护理已有责任制护理模式转变为以人为中心的整体护理模式。[8]由于脑卒中的病情复杂性和多样性，早期采取有效系统的护理干预措施，对提高护理质量，促进患者康复，缩短住院床日，减少患者的住院费用，节约医疗资源，让病人和社会满意，取得了良好的效果。
参考文献：
[1]贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京出版社.2001：223
[2]党丽萍.开胸手术患者的呼吸道护理管理[J].中国医药导报.2009，6（21）：101-102
[3]基层医学论坛 2007年第11卷第4期 B版
[4]李秀习.脑卒中患者医院获得性肺部感染的护理.现代医学杂志，2005，18：140
[5]马敏.脑卒中并发肺部感染的危险因素分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（7）：72
[6]胡迎娣，王学红，蔡素侠，等.脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用临床医学杂志，20009，5（4）：37
[7]李培培，梁静静，脑卒中并发肺部感染的相关因素分析及护理[A]，全国医院感染护理新进展研讨会[C]：2010年
[8]马丽.人性化护理的实施与效果分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（4）
论文作者:陈丽华,朱光凝（通讯作者）罗全
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/18
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