华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７３． ６【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
湖北 武汉 430000
Perioperative nursing care of patients with renal resection combined with diabetes mellitus//Ma Xia , Zhang Li
【摘要】目的：探讨经后腹腔镜肾根治性切除术合并糖尿病患者围手术期的护理方法。方法：对本科经后腹腔镜治疗的30例肾癌合并糖尿病患者的护理资料进行回顾性分析。结果：30例患者均顺利手术，无一例出现低血糖性昏迷、切口感染、术后出血、尿漏、下肢静脉血栓等并发症。结论：经后腹腔镜肾根治性切除术被广泛运用在临床中，并获得良好的治疗效果[1]，因其具有手术创伤小、出血少、恢复快等特点。由于肾癌合并糖尿病加大了围手术期的风险，故加强对围手术期的护理，不仅可以提高患者的依从性，树立战胜疾病的信心，缩短平均住院日减少住院费用，而且还可以降低相关并发症的发生率。
【关键词】后腹腔镜； 肾癌；糖尿病；围手术期护理
1 临床资料
我科2014年1月至2014年12月共行合并糖尿病的后腹腔镜肾根治性切除术30例,其中,男20例,女10例,年龄21～72岁,平均46岁;病变位于左侧18例,右侧12例。患者术后平均3天下床活动, 7～12 d出院。
2 治疗方法
患者均在全麻下实施气管插管，采取侧卧位扩张腹膜后间隙，建立后腹腔。在腋前线、腋中线位置进行穿刺，放入套管，闭合切口，在腋中线切口放入腹腔镜。先分离腰大肌筋膜，然后分离肾动脉并夹闭，完全游离肾脏，游离输尿管至腹主动脉分叉处并切断。夹闭并断开肾静脉，将病变肾脏切除后，借助超声刀切割肾周围筋膜，常规留置引流管，闭合切口。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 随着医学的发展，心理学与护理学结合越来越紧密，对手术患者进行心理护理也十分重要[2]。患者由于对疾病的未知以及手术的恐惧，担心糖尿病影响术后切口的愈合，易产生焦虑，紧张等心理，而这些心理因素会引起体内胰高血糖素，肾上腺素等的分泌增加，进而引起血糖的升高，进一步加重病情，影响手术的进程。因此，护士应关心患者，注意其心理变化，多沟通，及时给予疏导和疾病相关知识的讲解。这样不仅拉近了护患关系，也树立了患者战胜疾病的信心。
3.1.2饮食护理 首先要做好宣教工作，取得患者和家属的配合和支持，在内分泌科的指导下定制合理的膳食计划。肾癌合并糖尿病的患者不同程度消耗了患者的体能，应给予高蛋白和富含维生素的饮食，同时三餐应定时定量，并控制脂肪和糖分、钠盐的摄入，少食或不食油炸食品。
3.1.3血糖控制 有效控制血糖是进行手术治疗的先决条件，所以应遵医嘱监测三餐前后手指血糖并做好相关的知识宣教，一般术前要求空腹在8mmol/L左右，餐后血糖在10mmol/l左右即可。尿糖（+）以下，尿酮（-）， 无酮症酸中毒方可考虑手术。
3.1.4术前准备 协助患者完成相关检查，提前训练床上大小便。做好术前备皮备血，晚8点给予灌肠一次，晚12点后禁食禁水。术晨给予留置胃管，尿管。
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3.2术后护理
3.2.1一般护理 严密监测生命体征，密切观察神志，末梢循环等情况，持续给予氧气吸入。禁食期间注意血糖变化，防止低血糖的发生。并根据医嘱定时监测，保持血糖在6.7～ 12.7mmol/L，使血糖控制在一个相对平稳的水平。糖尿病患者低血糖的症状是先有饥饿感，乏力、四肢麻木，情绪不安，面色苍白，头晕，呕吐，心慌，胸闷等。严重时，大汗淋漓，皮肤湿冷，吐词不清，注意力不集中，有时出现抽搐，惊厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。一旦发生低血糖，补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解，而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此在低血糖发作时，立即给予含糖较高的物质，静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。由于腹腔镜手术时在CO2气腹下完成，术中大量CO2吸收易造成高碳酸血症，所以要特别观察呼吸频率、深浅度，常规给予低流量氧气吸入，以提高氧分压，鼓励患者深呼吸，促进CO2的排出3]。观察患者有无腹痛，腹胀，反跳痛等，如有异常及时通知医生并配合处理。
2.2.2饮食护理 患者术后食欲及消化功能减退，营养对术后伤口愈合和恢复机体功能极为重要，因此，术后鼓励患者应尽早恢复饮食，足够的热量供应配合胰岛素治疗是糖尿病术后恢复正常的有效途径。根据患者术后康复能量需要大的特点，在饮食方面可适当放宽，保证每日碳水化合物摄入量>150g，以防出现酮症酸中毒。对食欲差不能满足术后恢复需要者，应遵医嘱每日静脉输入葡萄糖，按2～4g糖和1u胰岛素的比例加入。
2.2.3体位护理 肾根治性切除术的患者术后6小时后如无其他不适床头可抬高20-30度，第二天半坐卧位或坐位。卧床期间应注意宣教床上下肢主动活动的重要性以防止下肢静脉血栓的形成。待病情稳定后指导行双下肢的按摩，活动踝关节，膝关节，热水泡脚等。
3.2.4切口护理 由于糖尿病患者存在糖利用异常，组织高血糖导致组织细胞高渗，不利于细胞生存导致组织的再生修复功能受损，从而造成伤口延迟愈合。所以应密切观察患者的切口状况。一旦发现患者的切口出现了红肿热痛甚至溃烂时，应配合医生做好切口的清创工作并做好患者的心理护理。及时清除伤口的坏死组织，清创后可以局部应用庆大霉素湿敷或是使用促进切口愈合的药物进行治疗，以促进切口的快速愈合。
3.2.5并发症护理 主要是出血和尿漏。
3.2.5.1出血 是肾根治性切除术后最常见的并发症，与止血不彻底，术中血管损伤，过早下床活动等有关。手术24-48小时易发生。严密监测生命体征并观察腹膜后引流管的颜色，性状及量。注意切口敷料有无新鲜渗血，腰腹部有无肿胀甚至淤血等表现。若引流量大于100ML/H连续两小时以上或者突然有较多鲜红色血液持续流出，并伴有心率增快，血压下降，尿液为血性等时应及时通知医生并积极配合处理，遵医嘱给予补液，输血，使用止血药物等，并酌情做好再次手术的准备。
3.2.5.2漏尿 大多是由于术中损伤肾实质及术后导尿管引流不畅所致。术后应观察腹膜后引流液的颜色和量，如短期内引流量增多，颜色偏淡，就应及时通知医生进行复查B超，看是否有尿漏的情况发生，如果是一般会延长腹膜后引流管的放置时间，等逐渐减少后方可拔除。
3.3出院指导 部分患者有长时间抽烟饮酒的习惯，应劝戒患者戒烟戒酒并告之其危害性。定期监测血糖，保持血糖在一个稳定的水平，并进行糖尿病饮食相关的知识宣教。为了保护好另一侧的肾功能应定期复查，避免使用肾毒性药物。如发现有腰痛，发热，浮肿，尿少等症状时及时复诊。
4 结论
肾癌是泌尿系统中发病率仅次于膀胱癌的恶性肿瘤[4]。而泌尿外科大部分为中老年患者，随着人们生活水平的提高，生活方式的改变等，糖尿病发病率显著提高，肾癌合并糖尿病的患者也日趋增加。而糖尿病本身是一种消耗性疾病，手术创伤使合成、分解代谢平衡被打破[5]，人体胰岛代谢功能进一步紊乱，从而导致患者耐受力下降，抵抗力下降，手术切口恢复较慢甚至感染等等。所以肾根治性切除术合并糖尿病的患者的围手术期护理显得尤为重要，不仅可以提高患者的依从性，树立战胜疾病的信心，而且可以促进患者的早日康复，减少并发症的发生，缩短了平均住院日，从而减轻了患者的治疗费用，提高了患者对医护人员的满意度。
[1]王文营，吕文成，张道新，等. 后腹腔镜下根治性肾切除及静脉取栓术的效果分析[J]. 中华泌尿外科杂志，2013，34：653-656
[2]陶英娟，封亚玲，白蓉蓉.护理干预在角膜溃疡穿孔或近穿孔患者手术中的应用.延安大学学报，2010，8（2）：61-62
[3]唐新玉.后腹腔镜肾囊肿去顶术的观察与护理.腹腔镜外科杂志，2006,11（6）：471-475
[4]李洪兰，李树銮.协同护理模式对腹腔镜下肾癌根治性切除术患者负性情绪及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18(29)：4-5
[5]李宁.胃肠外科围手术期新理念的整合与应用[J].中华胃肠外科杂志，2010,13（1）：13-15
论文作者:马霞 张丽（通讯作者）
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
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