王晨雷１ 张 婧２ 马润伟１通信作者 李劲松１ 张晓羽１ 甘延清１
１．昆明医科大学第四附属医院 云南 昆明 ６５００２１;２．昆明医科大学第三附属医院 云南 昆明 ６５０１００ 王晨雷,张婧,同为第一作者.
【摘要】 目的 探究患者在实施主动脉夹层手术后发生谵妄的具体情况,总结其特点,并分析其相关危险因素.方法 择取２０１３年１月到２０１５年１月这两年间于本院接受主动脉夹层手术的患者共８０例,结合患者详细临床资料探寻导致谵妄的相关危险因素,并针对患者的意识错乱进行评估,以供进行谵妄诊断.结果 在主动脉夹层手术完成后,共有２６例患者发生术后谵妄,发生率为３２．５０％.其中,２０例(７６．９２％)患者被诊断为一过性谵妄(持续时间在１天之内);６例(２３．０８％)患者被诊断为持续性谵妄(持续时间超过２４小时).经分析总结,患者手术时间、机械通气时间、持续时间、深低温停循环时间过长,有脑梗死史, 血氧饱和度异常等均是导致谵妄的主要危险因素.结论 针对经过主动脉夹层手术的患者,为其缩减手术时间、机械通气时间、持续时间、减少DHCA 时间,注意对血氧饱和度的控制,以降低患者发生术后谵妄的几率. 【关键词】 危险因素; 主动脉夹层手术; 脑梗死史,意识错乱; 临床特点【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００６８－０２
作为一种在主动脉夹层手术完毕后有较高发病率的神经系统疾病,谵妄的发生率约在２％到７３％之间[１].这种并发症对于患者的预后恢复有着非常负面的影响,如提高死亡率、延缓患者恢复时间、降低患者认知能力、增加患者的医疗费用负担等等.为了避免谵妄可能带来的灾难性后果、尽可能地预防谵妄的发生,本文试对其临床特点及危险因素进行如下研究. １ 资料与方法
１．１ 一般资料择取２０１３年１月到２０１５年１月这两年间于本院接受主动脉夹层手术的患者共８０例,其中包括５９例男性患者与２１例女性患者.年龄最小者３７岁, 年龄最大者７３岁,平均年龄(５５．７４±１３．７１)岁.主动脉夹层类型分布为:StanＧfordA 型６２例,StanfordB型１８例.左心室的射血分数介于４８％到７０％之间,平均为(５９．１０±１．０８)％.为所有患者使用CAM 诊断方法进行诊断,术后共有２６例患者(其中包括１８例男性患者与８例女性患者)分别出现思维紊乱、注意力分散、意识状态波动等表现,全部符合?DSM－IV?中用于意识错乱状态的诊断标准[２].将这些患者归入研究组,将其余未发生术后谵妄的患者归入对照组,两组患者在年龄与性别上无统计学差异,P＞０．０５,统计学无差异. 纳入标准:患者无精神系统疾病,无酒精滥用或药物滥用行为,不存在视听障碍,可正常沟通,意识清醒,无认知障碍. １．２ 方法
１．２．１ 手术方法 为患者实施气管插管,在麻醉后,借助体外循环为患者的主动脉进行根部替换.在手术过程中,为患者进行间断性的灌注冷血停搏液,以保护心肌,同时,还要为深低温停循环的患者保持鼻温在１８℃左右[３],然后为其实施选择性的顺行脑灌注,并以体外循环输回剩余血液,以恢复循环,进而实施全流量灌注.完毕后使用甲泼尼龙与甘露醇保护脑部,为心脏进行排气与复苏,最后撤除体外循环装置.
１．２．２ 评价方法 为患者使用超声心电图进行监护,以CT 进行扫描,然后按照患者的术后表现,如焦虑抑郁、思维混乱、注意力分散等,使用CAM 方法进行评价与诊断. １．３ 观察指标观察指标可归类为三大因素,即术前因素、术中因素与术后因素.其中, 术前因素包括患者的基本临床资料与既往病史,如患者的年龄与性别、是否有吸烟与酗酒行为、是否曾有糖尿病、脑梗死获高血压等慢性疾病的发病史、左室射血分数的具体数值等;术中因素则主要指主动脉的阻断时间、体外循环时间、脑灌注时间、DHCA 时间;术后因素则包含持续时间、血氧饱和度、心率、体温、血红蛋白水平、机械通气时间等[４].
１．４ 统计学方法参与实验研究的患者,其临床所得相关数据均行软件包———SPSS１７．０加以检验.计数资料采取(n,％)表示,并行卡方值加以检验.计量资料行(X±s)表示,并进行t值检验.两组实验所得数据,经统计计算为P＜０．０５,则表明分组效果具有明显差异. ２ 结果２．１ 谵妄发生率在主动脉夹层手术完成后,共有２６例患者发生术后谵妄,发生率为３２．５０％.其中,２０例(７６．９２％)患者被诊断为一过性谵妄(持续时间在１天之内);６例(２３．０８％)患者被诊断为持续性谵妄(持续时间超过２４小时). ２．２ 危险因素分析通过表１可知,患者手术时间、机械通气时间、持续时间、深低温停循环时间过长,有脑梗死史,血氧饱和度异常等均是导致谵妄的主要危险因素.
表１ 危险因素分析[(n,％),(X±s)]
３ 讨论谵妄作为一种急性脑综合症,高发于老年人群,通常在患者术后并发,患者会出现非常明显的神经系统症状.轻则导致患者抑郁、迷茫、注意力无法集中,延长患者住院时间,重则导致患者自残或并发其他严重并发症,甚至使患者死亡.通过对动物模型的研究,人们发现术后谵妄的发生原因是局部的脑组织出现缺血性损伤.而起病急、病情具有波动性、患者出现认知障碍、觉醒水平紊乱则是术后谵妄的主要临床特点.DHCA时间为术后谵妄的主要预测因子,若DHCA 时间过长,将会使患者的生活质量明显降低,即使低温可以保护人体的代谢,但对脑组织的保护依然是不完全的,反而可能因低温时间过长更带来更大的脑损伤.持续时间过长带来的危害主要指肢体束缚、睡眠剥夺以及留置导尿管给患者带来的精神伤害[７].而手术时间过长与机械通气时间过长会使脑组织长时间受到环境影响,从而诱发更多的功能紊乱.若患者曾患有脑梗死,将会提高谵妄的发生率与严重程度,因此也是谵妄的危险因素之一.从表２谵妄患者还非谵妄患者的危险因素对比可知,手术时间、机械通气时间、持续时间、深低温停循环时间过长,有脑梗死史,血氧饱和度异常等均是导致谵妄的主要危险因素(P＜０．０５).在了解以上的谵妄危险因素之后,临床可采取相应的措施,如缩短手术时间与机械通气时间,避免ICU 与DHCA 时间过长,有目的地控制血氧饱和度等,以此来预防术后谵妄的发生.
４ 结语作为主动脉夹层手术后有较高并发率的术后谵妄,根据其危险因素采取相应对策可以有效防治谵妄.
参考文献[１] 苏云艳,熊剑秋,汪露,等．主动脉夹层术后并发神经系统损伤的原因分析及护理[J]．护理学杂志,２０１２,２７(１２):３２－３３． [２] 孙芳,施乾坤,章淬,穆心苇．急性主动脉夹层术后谵妄状态的高危因素分析[J]．临床荟萃,２０１４,２９(０７):７２１－７２４． [３] 李晓晴,马闻建,姜霁纹,等．主动脉夹层术后谵妄的临床特点和相关危险因素研究[J]．精神医学杂志,２０１４,２７(０３):１７５－１７７． [４] 袁晓丽,江智霞,宋凌霞,杨莉,何英,罗公印．我国老年患者术后谵妄危险因素的系统评价[J]．中国全科医学,２０１５,１８(１０):１１９７－１２０２．
论文作者:王晨雷１ 张 婧２ 马润伟１通信作者 李劲松１ 张晓羽１ 甘
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/23
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