摘要：目的 探讨多胎妊娠B超下经阴道选择性减胎术的护理体会。方法 给体外受精-胚胎移植受孕的1例单卵双胎合并单胎妊娠患者实施选择性减胎术，介绍术前护理、术中护理、术后护理。结果 该患者一次减胎成功，术后无感染及流产，足月分娩。结论 发生多胎妊娠时早期选择性减胎是一种操作简单、安全 有效的方法，充分合理的护理措施可提高手术成功率。
关键词：单卵双胎；多胎妊娠；选择性减胎术；体外受精-胚胎移植
多胎妊娠在自然妊娠中占的比例不到１％，但由于辅助生殖技术（ART）及促排卵药物的应用，近年来多胎妊娠率明显升高[1]。一旦发生三胎及三胎以上妊娠，多于妊娠早期进行选择性减胎术，改善围生期结局[2]。单卵双胎（MZT）是指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，在ART中的发生率约为0.8%-0.9%[3]。MZT除易发生双胎妊娠的各种并发症，更易发生先天畸形、胎儿生长受限、脐带缠绕、胎膜早破等异常情况，围产儿死亡率明显高于单胎妊娠及双卵双胎[4]。宫内同时发生单卵双胎合并单胎妊娠的多胎妊娠更需要提高警惕。我科2014年9月收治1例体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）术后单卵双胎妊娠合并单胎妊娠的三胎妊娠患者，成功实施选择性减胎术，获得良好结局，现将其护理报告如下。
1.病例简介
患者女性，27岁，已婚。主因婚后未孕4年，排卵障碍于我中心行IVF-ET助孕治疗。常规IVF受精，ET两枚胚胎。ET后14天，化验血HCG>1500 mIU/L，诊 断为早孕，给予保胎治疗。ET后45天，B超示宫内双孕囊，分别标记为1号2号孕囊，其中1号可见1个胎芽及胎心搏动，2号见2个 胎芽，均可见胎心搏动，诊断为三胎妊娠（单卵双胎妊娠合并单胎妊娠）。告知患者及家属三胎妊娠可能发生的并发症，单卵双胎的危害，减胎术的必要性及步骤，并告知术后可能发生的风险。患者及家属表示理解，要求减灭单卵双胎。完善相关化验检查，无异常，于两日后行B超引导下阴道穿刺减胎术，减灭单卵双胎，保留1号孕囊。手术顺利，患者无不适主诉。术后给予抗炎、保胎对症治疗。术后1日复查B超示宫内单活胎，减胎术后的孕囊内未见胎心搏动。一周后再次复查B超，示宫内单活胎，发育正常。术后定期随访，多次产检均未发现异常。患者于2015年5月顺利产下一男婴，体重3200g，新生儿评分8分。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
该患者长期承受来自家庭的心理压力及经济负担，对本次妊娠期望值很高，既担心减胎术是否痛苦，又担心实施减胎术后剩余胎儿是否有流产、畸胎风险，且受多子多福观念影响，起初拒绝减胎。双胎妊娠母儿并发症显著增多[5]，含单卵双胎的三胎妊娠并发症更易出现且更加严重。因此，选择性减胎术应被理解为一种为获得最好妊娠结局的措施[6]。早期妊娠减灭单妊娠囊双胎的其中之一，可能影响甚至致死另外一个胚胎，因此首先应优先减灭单卵双胎孕囊[7]。经护士耐心解释，患者在了解到三胎妊娠及单卵双胎有可能发生的并发症及减胎术具体步骤后，要求减灭单卵双胎。术前护士耐心倾听患者倾诉心中顾虑，向患者解释减胎术实施步骤及成功减胎病例，热情回答患者及家属提出的问题，使患者增加对手术的信心，缓解焦虑情绪，积极配合手术。同时开导其家属，特别是患者的丈夫，让其多安慰患者，给予患者最大程度的心理安慰支持。
2.1.2术前准备
术前1日行血常规、凝血功能、白带及心电图检查，确认无手术禁忌症。减胎日，夫妇双方签署《减胎术知情同意书》。手术室室温保持22~28℃，相对湿度40%~60%。准备无菌手术包、生理盐水、10%氯化钾、穿刺架、穿刺针、无菌保护套及静脉输液用物。患者排空膀胱后更衣进入手术室，术前30min肌肉注射杜冷丁100mg，并开放静脉通路，给予25%硫酸镁静脉滴注以抑制宫缩。测量患者生命体征并做好护理记录。
2.2术中护理
2.2.1手术及术中配合
手术采取经阴道超声引导下胚胎减灭术，术前嘱患者排空膀胱，取截石位，建立静脉通道。碘伏消毒外阴、阴道后铺孔巾。协助术者在阴道B超探头外罩无菌保护套并安置穿刺架。B超扫描盆腔，测量记录子宫大小、1号2号孕囊位置及大小，选择拟减灭的胎囊，检查穿刺针通畅无阻塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术者将穿刺针置入穿刺架，将2号孕囊一胎心搏动点调节于穿刺线上，穿刺针于B超引导下经阴道后穹窿缓慢穿过子宫基层至胎心处，确认针尖位于孕囊内胎心搏动处，回抽无液体，注入0.5ml生理盐水，观察胚芽有无变形，确定胎芽有变形后更换注射器注入10%氯化钾 4ml。同法处理同一孕囊中另一胎心。确认2号孕囊内双胎心未见搏动后拔出穿刺针，检查阴道穿刺点无出血。10分钟后阴道超声再次确认2号孕囊无双胎心搏动，1号孕囊仍可见胎芽及胎心搏动，手术结束。
2.2.2术中护理
严格无菌操作，冲洗消毒阴道动作轻柔，以免损伤阴道壁，避免用力过猛引起子宫收缩[8]。术中予以患者持续低流量吸氧，以提高母体血氧饱和度，保持静脉通道通畅，防止患者因疼痛肢体不自主扭动至针头脱出血管外[9]。术中密切观察患者生命体征、面色、呼吸变化，询问患者有无不适主诉。给予手术过程中的提示及安慰，告知患者了解手术进度，使患者心理上得以放松，积极配合手术。手术完成后及时加盖床单保暖，嘱患者卧床观察30min，采取左侧卧位，使胎盘血流量得到改善[10]。
2.3术后护理
2.3.1嘱患者卧床休息2-3日，绝对避免剧烈运动及性生活。严密观察有无腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等，如有不适及时就诊。保持外阴清洁，每日温开水清洁外阴。患者于术后第二天发生少量阴道出血，护士耐心询问血量及出血颜色后，请示医生，嘱患者卧床休息，避免外出活动，密切观察血量，如有剧烈腹痛及出血及时就诊。患者诉第三日出血症状消失。
2.3.2 给予地屈孕酮10mg Tid口服保胎治疗，持续应用2周后，B超示无异常，减量为10mg Bid口服，服用至孕12周停药。
2.3.3预防性给予抗生素三天。详细询问患者有无药物过敏史后，嘱患者口服三日头孢呋辛酯片，为避免胃肠道刺激可饭后半小时服用，并告知该药物无致畸作用，消除患者心中顾虑。
2.3.4鼓励患者多进食富含维生素、蛋白质、纤维素的易消化食品，预防便秘，指导患者养成定时和正确的排便方法，根据自身营养情况调整饮食方案，适当补充铁剂及叶酸。避免进食易发生过敏、腹泻的食物。整个孕期宜少量多餐，孕妇体重增加控制10~12kg为宜。
2.3.5指导患者整个孕期保持轻松愉快心情，避免过分紧张，可通过听轻音乐、散步等方式分散注意力，放松身心。定期电话随访，嘱患者定期复查，加强围产期保健知识，观察保留胎儿的生长发育情况，保证母婴安全。
3.小结
单卵双胎妊娠合并单胎妊娠的三胎妊娠，情况复杂罕见。孕早期实施选择性减胎术，操作准确性高，术后并发症少，可有效改善多胎妊娠结局。给予患者术前良好的心理疏导，术中良好的配合，术后严密观察病情改变，给予仔细贴心的护理是本例减胎术实施获得成功的关键。
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[10]郭阳春，张军，杨晓萍.多胎妊娠孕早期胚芽抽吸减胎术的护理[J].广东医学，2013，34（5）：814-815
论文作者:孟祥烔
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/12
标签：患者论文; 术后论文; 阴道论文; 手术论文; 选择性论文; 胚胎论文; 并发症论文; 《中国误诊学杂志》2017年第19期论文;