中南大学湘雅医院烧伤重建外科410008，长沙
[摘要]
[目的]：总结比较足踝部疤痕的整复方法，探讨足踝部疤痕的最佳手术方式。
[方法]：收集1999年3月至2017年12月我院收治的足踝部疤痕患者150例。修复方法有游离皮片移植（包括局部转瓣后植皮）、局部皮瓣、带蒂轴型皮瓣及游离皮瓣。统计患者疤痕松解或切除后创面面积、术后并发症、住院时间等数据，对其进行描述性比较。
[结果]：行游离皮片移植108例，局部皮瓣转移修复11例，带蒂轴型皮瓣转移15例，游离皮瓣16例。患者对修复结果均较为满意，站立及行走功能恢复。
[结论]：足踝部疤痕应根据疤痕部位、疤痕面积、疤痕深度、局部组织条件及患者意愿选择合适的整复方法。目前游离皮片移植仍是修复踝前、足背疤痕和足底非负重区疤痕的主要方法，足踝部疤痕松解后深部组织外露，足底负重区疤痕应选用皮瓣修复。首选局部或邻位带蒂轴型皮瓣修复，带蒂轴型皮瓣无法选用或修复面积大时选用游离皮瓣。
关键词：足踝部疤痕；游离皮片移植；皮瓣
足踝部位于肢体远端，承载站立及行走的重要功能。一旦发生疤痕挛缩，可致关节活动受限，影响其正常功能，在少年儿童甚至可妨害其局部组织发育，给患者带来很大的生理负担及精神负担。故对于足踝部疤痕挛缩，需给予足够的重视和适当的治疗，其整复原则在于最大限度重建功能。对于疤痕，现暂无特效的防治方法，早期修复创面、早期功能锻炼、压迫疗法、硅酮类药物外用、甾体激素注射等对疤痕的防治有一定帮助，但一旦疤痕挛缩发生，则常需手术干预。本文总结我院1999年3月至2017年12月足踝部疤痕患者共150例临床资料，对其进行回顾性分析及描述性比较，以探讨足踝部疤痕整复方法的选择。
1.资料与方法
1.1 一般临床资料
所有病例均为1999年3月至2017年12月到我科就诊的足踝部疤痕患者: 共150例，男性88例，女性62例，年龄11月至73岁，平均19.0岁。疤痕产生原因其中火焰烧伤50例，热液烫伤83例，车祸外伤11例，电烧伤1例，足踝部皮肤病变5例。
1.2整复方法
患者入院后对其进行详尽的病史询问及规范的体格检查，并完善辅助检查后，制定手术方案及备选方案。手术在全麻下或腰麻下进行。要求彻底松解疤痕挛缩，手术方法有游离皮片移植、局部皮瓣、带蒂轴型皮瓣、游离皮瓣等，常用带蒂轴型皮瓣有内踝上皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣，游离皮瓣常用肩胛皮瓣及股前外侧皮瓣。根据创面部位及深度妥善选择。
2.结果
行游离皮片移植108例，其中踝前、足背疤痕89例，踝后疤痕15例，足底疤痕4例，修复最小创面5cmX5cm，最大创面15cmX10 cm，术后6例皮片部分坏死，4例植刃厚皮修复，2例换药后愈合；12例发生皮片表皮坏死，创面换药后愈合。住院时间最短13天，最长36天,平均住院时间20.7天。行局部皮瓣转移修复11例，全部用于踝前、足背部疤痕，皮瓣尖端坏死1例，经换药后愈合。住院时间最短10天,最长25天,平均住院时间15.8天。行带蒂轴型皮瓣转移15例(踝前、足背疤痕3例，踝后疤痕8例，足底疤痕4例)，修复最小创面8cmX5cm，最大创面14X6cm，1例皮瓣术后坏死，行游离背阔肌肌皮瓣修复后愈合，1例皮瓣部分坏死，经换药后愈合。住院时间最短21天，最长41天，平均住院时间26.5天。行游离皮瓣16例(踝前、足背2例，踝后疤痕2例，足底疤痕12例), 修复最小创面7cmX3cm，最大创面22X10cm，1 例皮瓣部分坏死，1例供瓣区感染，均植皮后愈合。住院时间最短22天，最长63天，平均住院时间32.1天。部分患者随访3-12月，1例局部皮瓣患者出现疤痕轻度挛缩再次入院，随访皮瓣修复患者中，9例因皮瓣臃肿行修薄，2例足底皮瓣随访后8、11月时出现溃疡。患者对修复结果均较为满意，站立及行走功能恢复。
3讨论
足踝部在解剖上可分为踝前、足背，踝后，足底等分区，各分区解剖上有其特点。临床上需根据疤痕的部位、深度、面积、周围组织情况等选择合适的手术方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆局部皮瓣一般用于线状或蹼状疤痕，其原理为重新分配局部皮肤组织，改变疤痕方向，松解挛缩。局部皮瓣外观、质地等与受区近似，手术简单。但运用此种方法需周边组织健康或为软化的疤痕，有一定的移动度。足踝部皮下组织菲薄，组织血运相对较差，在分离皮瓣时层次尽量选择肌膜以浅，且注意勿损伤蒂部。足踝部皮肤移动度相对较小，故局部皮瓣一般配合植皮使用以减少植皮面积，较少单独使用。本组资料单纯使用此方法仅为11例，且1例再次发生轻度挛缩。
游离皮片移植为足踝部疤痕整复中最常用的手术方法。术中应完全松解疤痕，疤痕范围较小可予全部切除，范围较大则只切除挛缩及溃烂部分。创面基底疤痕亦应尽量切除，使受牵拉移位组织复位。继发创面植皮修复。在踝前、足背处，基底血运相对较差，且基底多不平整，一般植中厚皮以保证存活率。有相关文献表明，植皮后使用负压封闭引流可提高皮片存活率并加速植皮存活，其原因可能有于使移植皮片和创面贴合紧密，减小皮片下积血积液发生率，对抗细菌污染等[1]。若在足底非负重区使用，则需植全厚皮。有时疤痕松解后肌腱外露，若腱周组织存在，面积不大，植皮仍可望存活，但有肌腱与皮片粘连可能。也可动员周围软组织覆盖深部组织，若不成功则需皮瓣修复。在踝后区，各种致伤因素导致局部皮肤疤痕生长同时，也容易造成肌腱短缩。因局部血供差，故需用正常皮肤覆盖跟腱及其周围组织后才能进行跟腱延长术。这些病例往往局部皮肤软组织缺乏，局部皮瓣不能利用。此时跟腱疤痕瓣不失为一种简单有效的办法。若有骨关节病变，因考虑到骨关节面渗血影响皮片及掀起疤痕瓣存活，一般需行关节融合后，再二期疤痕松解跟腱延长。有报道可一次手术完成，尚需更多病例支持。
当疤痕切除后存在肌腱、血管神经、关节等深部组织外露，或足底负重区疤痕等原则上都应予皮瓣修复。足踝部创面的皮瓣修复传统上较为棘手。随着临床解剖学的发展，皮神经营养血管皮瓣、穿支皮瓣逐步应用于临床，为足踝部创面修复提供了极有价值的修复方法。本组带蒂轴型皮瓣修复15例，使用较多的为内踝上皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣。内踝上皮瓣切取简单，可修复范围大，厚薄适中，耐磨，并可重建感觉，尤为适合修复皮下组织较少的足踝部创面[2]。目前内踝上皮瓣应用一大局限为完成转移后较为肿胀，本组部分病例将皮瓣中的大隐静脉与受区静脉吻接，皮瓣肿胀率及肿胀程度较未吻合组均满意。也有作者提出，可于皮瓣蒂部结扎大隐静脉可减少皮瓣静脉血灌注, 提高皮瓣存活率。本组部分病例带隐神经与受区神经吻合，重建部分感觉。腓肠神经营养血管皮瓣自Masquelet首先报道以来[3]，在临床已广泛用于逆行修复远端创面。随着皮瓣解剖的阐明，经过20年的演进，皮瓣旋转点从传统的外踝上5 cm 左右下降到外踝尖上2-3 cm甚至外踝尖平面，蒂部由宽厚的筋膜蒂演进为穿支蒂，减轻了皮瓣蒂部臃肿，不仅减少了供区损害，也扩展了皮瓣的修复范围。将此皮瓣与穿支螺旋桨技术结合，筋膜蒂扭转减少，修复后外形更佳[4]。目前，腓肠神经营养血管皮瓣术后仍有一定肿胀率，待皮瓣静脉回流机制进一步阐明后可望解决此问题。
当缺损范围过大或创面位于前足时，往往需运用游离皮瓣。当前临床上应用最多的是股前外侧皮瓣，传统股前外侧皮瓣含阔筋膜和浅筋膜全层，用于修复足踝部创面往往仍较为臃肿，常需再次手术修薄。将穿支皮瓣技术与股前外侧皮瓣结合，只携带皮肤和薄层皮下组织，不仅提高了受区修复质量同时又减少了供区的损伤，应是未来的发展方向之一。将股外侧皮神经吻合与供区神经吻合，理论上可获得一定的感觉功能。但在实际工作中发现效果并不理想，其原因亦有待于进一步阐明。以旋肩胛动脉及其伴行静脉为蒂的肩胛皮瓣也是可选用皮瓣之一，有血管蒂恒定且变异少、供区隐蔽、易直接缝合等特点，我科使用肩胛瓣修复足踝部疤痕7例，皮瓣全部存活，但较为臃肿，常影响穿鞋，往往需再次手术修薄。且没有感觉神经蒂，无法重建感觉，也是一个弊端。
4.结论
对于足踝部疤痕的整复，临床上需根据疤痕的部位、深度、面积、周围组织情况等选择合适的整复方法。对于踝前、足背的线性或蹼状疤痕，可选用局部皮瓣修复的方法。对于疤痕面积较大，松解挛缩后无深部组织外露时，选用游离皮片移植术。对于深部组织外露或足底负重区疤痕，需采用皮瓣修复，首选局部或邻位皮瓣带蒂修复，不需解剖、破坏主干血管，手术风险相对较小。在继发较大面积创面，局部存在可吻合血管时，采用游离皮瓣修复。
[1] 负压封闭引流技术在烧伤外科应用的全国专家共识(2017版) [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 3 ): 129-135. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.03.001
[2] 肖目张,黄晓元,杨兴华,龙剑虹.应用内踝上逆行皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志,2008(01):38-40.
[3] Masquelet, A.C., M.C. Romana and G. Wolf, Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992. 89(6): p. 1115-21.
[4]陶友伦, 张世民. 穿支血管蒂螺旋桨皮瓣[J]. 中国临床解剖学杂志, 2011, 29(6):606-608.
论文作者:崔旭 任利成 梁鹏飞 周捷 张丕红 张明华 黄晓元
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/22
标签：疤痕论文; 创面论文; 局部论文; 足底论文; 方法论文; 组织论文; 患者论文; 《医师在线》2018年3月上第5期论文;