健康保险欺诈类型与防范对策，本文主要内容关键词为：对策论文,健康保险论文,类型论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、健康保险欺诈的概念及特征
健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的保险责任与被保险人所面临的健康风险是密切相关的，它不仅包括被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，还包括对被保险人因疾病或伤残不能工作而引起的收入损失的经济补偿，以及年老时所需要的护理经济补偿。所谓保险欺诈，一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规，以非法占有为目的，采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金的行为。我国《刑法》把保险欺诈定性为一种犯罪行为，《刑法》第198条作了明确的界定：“保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，或者编造未发生的保险事故，或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金数额较大的行为。”
在理论上健康保险欺诈可分为“硬性“保险欺诈和“软性”保险欺诈两种。“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意编造或制造保险事故向保险公司进行索赔；“软性”保险欺诈，有时称之为机会欺诈，是指保单持有人或索赔人采用各种手段夸大合法的损失金额进行索赔。实施保险欺诈的主体大多是投保人、保单持有人、第三者索赔人，或向索赔人提供理赔服务的保险专业人士。在某些情况下，保险代理人和保险公司职员也有可能与被保险人相互勾结，实施保险欺诈活动。
健康保险欺诈的基本特征主要有：
1.蓄意性和目的性。健康保险欺诈行为人的蓄意性和目的性，一方面表现为行为人在投保或理赔过程中，故意陈述虚假事实或隐瞒真实情况，情节严重并致使保险人陷入错误认识而做出表示；另一方面表现为投保人、被保险人或受益人意识到自己的欺诈行为会使自己或第三人牟利、保险人遭受损失而故意为之。
2.侵犯他人财产利益。健康保险制度是按照大数法则，以合理计算的共同分担金作为经济补偿，以保障社会安定和人民生活的互助共济制度。投保人依据费率缴纳保费而建立起来的健康保险基金，在理论上是属于全体投保人共同所有的公共财产。保险欺诈行为人用不正当手段企图占有部分保险基金，其行为构成侵犯公共财产的所有权，同时也侵犯了他人财产利益。
3.严重的社会危害性。健康保险欺诈行为不仅侵犯了保险人的合法权益，也是对整个社会财富的严重侵害，并且对他人的人身安全也构成了一定的威胁。健康保险欺诈将会造成医疗费用大量浪费，长期不止势必拉动保险费随之膨胀。更重要的是健康保险欺诈成为重大保险犯罪的温床，最终将危害善良的投保大众，损及健康保险制度的社会功能。为此，各国法律除规定保险欺诈的民事责任外，还规定了保险欺诈的刑事责任。
健康保险制度是一个新型的保障体系，也是当前发展较为迅速而广泛的一项事业，正因为如此，健康保险制度目前尚不完善而被人利用引发各种虚假骗赔案件的发生。当前，与健康保险制度有关的社会保险机构和商业保险公司对健康保险欺诈这一严重问题应引起高度警惕，要认真调查了解健康保险欺诈在整个保险业以何种形态出现并加以细致的分析、研究，同时应积极谋求、制定有效的防范对策。
二、健康保险欺诈的主要类型
随着人们对自己身体、生命的健康保健需求水平的提高和健康保险业务发展的不断深入及扩大，各种各样的骗取保险赔款的行为也随之出现，使正在改革、完善中的健康保险体系受到干扰，并被滥用，成为保险犯罪的工具之一。综合部分保险公司近年来发现的一些健康保险骗赔案件，大致可将其归纳为以下几种类型：
1.先出险后投保。骗赔者以往不曾投保，一旦出险，则很快到保险公司投保，采取弄虚作假和谎报出险时间的手段骗取保险金。一般在意外伤害医疗保险中多见，因为此险种投保手续简单，交费低，保障金额高，又不需要健康体检，故比较容易骗赔得逞。
例如：某保险公司2007年6月2日接到某某钢厂一客户报案，称××号保单下的被保险人孙某于5月30日在工作中不慎被搅拌机打伤，现在某中心医院住院治疗。此保单的起保日期为2007年5月29日0时。该保险公司理赔人员连续三天到事故发生地和所住医院进行了艰难而细致的调查，最后得到的真实情况是，孙某于5月27日发生事故，并于当日在当地医院先看了急诊，后办了住院登记。5月28日孙某所在工程队承包人为孙某办理了人身意外及附加住院医疗保险。5月30日中午11时30分出院，出院情况：未愈。30日傍晚来到某中心医院住院治疗，预计需要支付医疗费2万多元。6月2日，孙某的投保人向保险公司报案。最后该保险公司对此案做拒赔处理。
2.提供伪证。有些被保险人，为达到给付目的，采取串通医务人员或委托制假商贩等手段提供假病历、假收据、假证明等伪证进行索赔。如果保险公司不派调查人员到医院进行现场查验和确认，骗赔者很容易就能达到目的。
例如：某市参加职工大病统筹医疗保险的某中学退休男职工宋某，因患原发性肝癌于2007年1月23日至1月30日到中国人民解放军总医院治疗，提供票据金额为37542.83元。2007年3月5日到3月22日第二次住院医疗，提供票据金额为38765.50元。2007年3月，统保该市职工大病统筹医疗保险的某保险公司调查人员就宋某两次住院医疗费用到上述医院进行核实。核实的结果是，被保险人第一次住院期间实际医疗费用为29181.99元，第二次住院期间实际费用为29524.73元，其提供的两次住院票据均为医院附近制假商贩兜售的虚假票据。此时，保险公司对第一次虚假票据已给付大病赔款6640.21元。随后，保险公司采取有力措施向宋某追回了骗赔款项，并对两次大病住院医疗费用予以拒赔。
3.夸大伤害程度。这种类型的骗赔手法是故意夸大伤害程度或疾病症状，如一般软组织伤，经过很长时间治疗患者仍诉苦痛，故意拖延出院和治疗时间，或假装视力、听力减退，甚至诈盲、诈聋，以达到诈领保险金的目的。
例如，一被保险人王某投保某保险公司意外伤害附加医疗保险，在被抢劫者拳击头部及右眼2小时后经医院眼科医师检查显示：右眼视力1.2，左眼视力1.2，右眼下方球结膜出血，角膜透明，光反射灵敏，眼底未见异常，诊断为右眼外伤性球结膜血肿。但该被保险人自称无光感。从眼科检查结果可以看出，被保险人无屈光系统病变，分析视力不可能丧失，但其始终称看不见，甚至在做伪盲测试后，仍坚持说看不见，并要求重新检查。在多次反复做工作无效后，该保险公司最后请医院眼科专家对其进行集体鉴定，结果显示双眼视力均在0.6以上。此案在拖延三个月之后，保险公司最后决定拒赔。
4.冒名顶替。此类型的骗赔方式为：未投保健康险的人，一旦患病需入院治疗，就找周围熟人中(多为亲朋好友)已投保者进行“移花接木”般的操作，冒名顶替已投保者入院治疗，一直等到治疗结束出院后，才向保险公司报案索赔。如果医院不对患者身份进行核对，或者保险公司对赔案没有再做深入细致的调查核实，骗赔者也往往能够取得成功。
例如，2007年7月25日，某保险公司接到某市石膏厂一客户报案，称被保险人李某7月24日在厂里搬石膏时被砸伤，导致左手骨折。8月2日下午保险公司调查人员来到医院想面见李某，但等候了两个多小时也未见着。晚上9点多，调查人员再次来到医院病房，终于见到了被保险人，观察对方黑黑瘦瘦、50岁左右的样子。对方称其叫李某，35岁，四川人，为该石膏厂工人。保险公司在审核对方出院后提供的理赔资料时，发现其身份证照片和其住院照片虽然五官还有些相像但年龄有明显差距。为此调查人员来到对方的现住址某村庄作进一步了解，经询问一个在家养伤的工友和几个村民，最后查实的案情是：受伤住院者和李某不是同一人，住院者真名叫孙某，和李某为同班工友。随后保险公司将调查结果通知该厂厂长崔某，对方承认了事实，且同意放弃索赔。
5.隐瞒病史。有些被保险人法律意识淡漠，无视合同约定的条款内容，违反保险合同中规定的被保险人如实告知义务，在投保时隐瞒已患保险合同不予承保的疾病，对既往病史绝口不提，或伪装成投保后才发现罹患疾病，或在事发后推说自己当初投保时并不知道已患此病。
6.利用保险谋取额外利益。此类案件多发生在没有正当职业或是游手好闲的人群当中。他们购买人身保险后，为了实现“挣钱”的计划，希望很快将保险费收回后尽量多地索取保险赔款。如他们常常把原有旧伤说成新伤，将慢性腰腿痛说成是因近日摔伤造成；借轻微的一次外伤，进行无限期治疗，或将新伤与旧伤一起治疗；利用一些区县级医院病人少、收入低的困难情况，游说、拉拢个别医生给予配合，开具诊断书、大处方，从而领取大量无关药品。
三、针对健康保险欺诈的防范对策
面对五花八门、形形色色的健康保险欺诈骗赔现象，各保险公司以及政府有关部门必须采取切实有效的、有针对性的措施，使健康保险欺诈没有下手之处，从而有力地维护广大被保险人的利益，促进健康保险制度不断完善，维护健康保险制度正常运行。具体的防范对策主要有以下几种：
1.加大健康保险宣传力度。通过加大宣传力度，使社会大众对健康保险的职能、制度以及一般保险知识有更多的了解，在积极启蒙公众保险意识的同时，要让公众真正认识到健康保险欺诈的危害性，知道保险欺诈是一种犯罪，是要承担刑事责任的。选择一些典型的案件在新闻媒体上曝光，消除人们对健康保险欺诈案中不法分子的同情心。同时要用现代保险观念正确地引导人们的消费心理和消费习惯，消除人们投保后得不到赔款时的“吃亏”心理。由于我国人民特殊的国民心理，总认为交了保费而到头来没有发生赔案，没有得到赔款，个人有点吃亏。
2.强化规则约束机制。为保证具有一定程度福利性和公益性的健康保险工作能够正常运转，政府有关部门应在保险公司的积极配合下，不断完善健康保险管理制度，尽量减少各种违规行为。重点是建立有效的医疗费用制约机制，加强对医患双方的有效制约。首先对医疗机构要逐步建立起竞争和监督机制，加强检查、考核力度，严格实行奖惩制度；其次对患者也要逐步建立起利益约束机制，不断强化对保险欺诈行为的惩戒措施和约束手段。
3.重视承保时的风险选择。
(1)第一次风险选择。在防止健康保险欺诈方面，保险公司业务员起着极为重要的作用，因为骗赔者在希望保险契约成立时需要首先和业务员接触。因此，业务员应注意以下几点：一是投保者的动机是否纯正，是否有隐瞒病史的倾向；二是投保金额与被保险人职业、资产及收入状况是否相称，对危险程度较高的职业或罹患疾病风险较大的群体，其投保金额不宜过高；三是如果投保人、被保险人、受益人之间的关系不是同一家族或雇佣关系时，应特别注意有无不良企图；四是对无固定收入、无固定居所及有劣迹行为者应委婉拒绝。
(2)第二次风险选择。主要是检查被保险人目前与过去的健康状况(有无现病症、既往症、家族遗传病等)，询问有无饮酒、吸烟及其他不良生活习惯等。对于企图隐瞒病情、不如实告知的人而言，医师检查是继业务员之后第二道重要的风险选择关口。医师体检时必须注意被保险人与现场体检人是否为同一人。
(3)第三次风险选择。对投保单及体检报告的风险评估与审核是保险公司通过各种科学、有效的手段而进行的第三次风险选择。第三次选择的重点还是防止道德风险的发生。保险公司的核保人员在评估保险合同主观上的风险及决定是否予以承保时，正常情况下都是根据投保单及体检报告中对记载事项、问题的回答，或者根据以往已承保业务的合同内容、赔付情况、被拒保事实的确认等信息进行分析、处理。
4.努力加强索赔案件的核查工作。当健康保险事故发生后，对有道德危险或劣迹契约嫌疑的被保险人，保险公司必须进行现场查勘或给付调查。
(1)通过询问知情人来发现欺诈线索。主要是通过询问就诊医院的治疗医师和被保险人家属了解被保险人目前病情、诊断治疗情况、病情演变趋势和愈合状况，判断其已经发生或将来发生的医疗费支出是否在保险责任范围之内，及时制止或掌握超前消费、过度医疗等不合理的消费行为，甚至还可能获得被保险人和家属欲隐瞒的实情。
(2)通过审核索赔单证来寻找欺诈证据。主要内容有以下几点：一是一般责任审核，包括审核病人是否为被保险人本人，患病是否在保险责任期限内，保单是否为有效保单等。二是病情诊断书的审核，主要查验诊断书是否正规、完整，字迹是否清楚，有无涂改痕迹，是否能明确反映病情的轻重程度；对照病人的症状、体征、各项检查结果，进一步审核用药是否与诊断内容相符；还可根据疾病特点，来判断此病是否会在该被保险人身上发生，或者是否可能发生并发症或根本不可能发生。三是医疗费凭证(发票)的审核，主要查验医疗费凭证是否正规，是否为同一人笔迹，是否为复印件等。四是查阅和审核病历，被保险人在申请索赔时，出具的资料多为简易病历和出院诊断证明，如出院小结、病历简介等，故保险公司必须到医院查阅其住院病历。一般来说住院病历真实可靠，简易病历和门诊病历比较粗略或潦草，有虚假或涂改的可能。在调查中经常发现出具的简易病历与住院病历不一致，出具的出院诊断证明与住院诊断记录不相符等现象。
(3)通过严格核查来确保证据的真实性。提供或制造伪证是健康保险欺诈者最常用的手段之一，保险公司要对索赔人提供的每一份证据进行严格审查，尤其是对有欺诈嫌疑者，以杜绝或减少骗赔案件的发生。一是核查伪证制造者的权威性，审查各医院医师所提供的证据是否在其职权范围内；二是核查证据的来源是否可靠，有无编造可能，对于字迹潦草、无印章或印章不清等证据，应认真追查；三是核查证据是否与事实相符，是否有夸大病情诊断的可能，如发现疑点，必须严加核查；四是对可疑证据要申请有关部门进行技术鉴定，确保证据的真实可靠，使核赔人做出准确的理赔意见；五是在严格核查证据的同时还要注意收集证据，特别是对一些疑难案件，合法地、及时地收集各种证据显得尤为重要。
5.加大惩罚力度。对健康保险欺诈行为，政府监管部门应当选择严厉的惩罚措施，不给行为人以改正错误的机会。罚金趋近于无限大，抑制健康保险欺诈的目的就容易达到。但通常罚金的增加要受到人道主义和其他法律的限制，在实际执行中不可能任意增大。在签定健康保险合同时，保险公司应尽可能将对保险欺诈行为的惩罚额度和监督程度等内容约定到合同之中，引导投保人从其自身利益出发而选择对保险公司最有利的行为，即主动遵守最大诚信原则。此外，还需要不断加大对保险欺诈共犯的打击力度，并在连锁效应驱动下，间接提高欺诈行为人的违法成本。
6.提高欺诈行为的机会成本。健康保险欺诈行为一旦被发现后，无论对行为人名声，还是对其人身自由均有不同程度的负面影响，由此形成欺诈行为人的机会成本。政府有关部门如果不断地提高欺诈行为的机会成本，减少欺诈行为的额外收益，就可以在一定程度上抑制保险欺诈活动的企图和频率。