(青海大学附属医院风湿免疫科；青海西宁810001）
患者男,43岁,因＂反复多关节疼痛20余年，皮肤变硬1年＂于2017年3月16日入院。患者于20余年前无明显诱因出现双侧踝部酸痛，尤以活动后为著，无肿胀。20年来上述症状反复发作，未予重视。2014年无明显诱因出现双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节疼痛伴右手第3近端指间关节肿胀，伴晨僵，每次持续时间半小时以上，未行特殊治疗。2015年9月于互助县人民医院就诊，诊断为"类风湿关节炎"，住院治疗10天（具体不详），效果欠佳。2015年11月于甘肃省武威市行"埋线治疗"3次后关节疼痛症状较前明显缓解。2016年起患者发现腹部及双上肢皮肤发红、发硬。2017年3月16日就诊于我科，入院查体：腹部及双上肢前臂皮肤增厚，变硬，手指端皮肤无增厚、变硬，颜面部、颈部、后背及下肢皮肤弹性正常。心肺腹（-）。四肢肌肉压痛（-），四肢肌力5级。肩关节压痛阳性，无肿胀，余关节无肿胀、畸形，压痛阴性，双侧下肢无水肿，神经反射正常，病理征（-）。实验室检查：血常规：白细胞计数，4.01*10^9/L，红细胞计数，4.75*10^12/L，血红蛋白，148.0g/L，血小板计数，173*10^9/L； 尿、便常规（-），肝肾功、电解质、ANA均（-），抗nRNP抗体（-），抗着丝点抗体（-），抗核抗体1:100核均质型。类风湿因子，387.00IU/ml；抗角蛋白抗体，阳性；抗环瓜氨酸肽抗体，431.70u/ml；血沉、CRP正常。手MRI：左侧腕部大多角骨骨侵蚀；双侧掌腕关节腔内少许积液，余未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。心脏彩超：左室舒张功能减低。泌尿系彩超：未见异常。甲状腺彩超：双侧甲状腺囊实性结节，考虑增生结节，左颈部肿大淋巴结。后腹膜、腋下、腹股沟淋巴结未见异常。双膝、双踝X片未见异常。胃镜：慢性萎缩性胃炎（窦）。肺功能：小气道轻度阻塞，最大呼气流速-容量曲线（除FEV1 PEF正常外）余各项均轻度降低。残气/肺总量%正常。弥散功能轻度增高，周边气道阻力阻力轻度增高。胸部CT：1.右肺下叶背段局限性小气肿，右肺中叶内侧段少许条索灶；左肺下叶前基底段钙化灶。2.胸腺区胸腺退化不全并其内结节，请结合增强扫描检查。3.纵隔内及左肺多发钙化淋巴结。双侧腋窝内小淋巴结显示，未见明确增大征象。皮肤活检病理报告：（前臂）表皮轻度角化亢进，棘皮变薄，基底细胞增生伴色素沉着，真皮及皮下脂肪组织内小血管周慢性炎细胞浸润，皮下胶原纤维增生，均质化不明显。确定诊断：类风湿关节炎 系统性硬化症。药物治疗：甲氨蝶呤10mg 每周1次，叶酸片10mg 每周1次，来氟米特20mg 每日1次。
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讨论 类风湿关节炎( rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性对称性滑膜炎和关节外病变为特征的慢性自身免疫性疾病[1]。可累及全身大小关节，以手足小关节受累为主，受累关节疼痛、肿胀、功能受限;病变有对称性，交替反复发作的特点;其病理表现为滑膜炎，可侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏、狭窄甚至强直。关节外主要表现为各系统的损害，如影响心、肺、肾及血液系统等。其病因未明，与遗传、免疫、环境因素有关。系统性硬化病(svstemic sclerosis，SSc)是一种以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化等为特征的全身性疾病，属系统性自身免疫性疾病[2]。临床上以皮肤增厚和内脏组织进行性纤维化为特征,常表现为雷诺现象、肺动脉高压、肺组织纤维及肾危象等致死性内脏损害 ,根据其皮肤病变的程度及病变累及的部位 ,可分为局限性和弥漫性。确切发病机制尚不清楚，可能与遗传易感性及环境因素相互作用相关。
本例中年男性，隐匿起病，有明确的关节受累＞10个，AKA、CCP阳性，滑膜炎持续时间＞6周，符合2009年ACR/EULAR诊断标准。同时有腹部及双上肢前臂皮肤增厚，变硬，皮肤活检：（前臂）表皮轻度角化亢进，棘皮变薄，基底细胞增生伴色素沉着，真皮及皮下脂肪组织内小血管周慢性炎细胞浸润，皮下胶原纤维增生，均质化不明显。根据2013 年ACR/EULAR发表的SSc分类标准的最新修订版，SSc诊断明确。欧洲抗风湿病联盟2009治疗RA建议主要包括:早期积极治疗,尽可能达到临床缓解的目标;严格控制;甲氨蝶呤是治疗的核心药物;甲氨蝶呤疗效不好或有预后差的因素时及早使用肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制药;合理使用糖皮质激素[3]。而SSc目前尚没有特效的药物，其治疗仍以免疫制剂、生物制剂为主。故对于该患者应用甲氨蝶呤（MTX）联合来氟米特治疗方案合理。MTX可以抑制T细胞和B细胞的克隆增殖。EULAR/EUSTAR推荐MTX 治疗早期弥漫性SSc皮肤表征。62%的硬皮病专家采用MTX一线治疗弥漫性的皮肤增厚[4]。我们报道的本病例，经查阅药品说明书及国内相关文献，除外药物导致的自身免疫病。虽然SSc发病机制尚不清楚，但目前已明确的诱因中无药物因素。
RA与SSc为何致病同一机体，是否有共同的发病基础，目前研究尚未得出确切结论，推测环境因素作用于遗传易感者，从而使机体免疫紊乱导致发病。本例两病合并，随疾病发展，是否会再合并其他自身免疫病，需密切随访。故临床上已明确的一种CTD后，应注意详细询问病史、查体，要深入挖掘是否合并其他自身免疫病，避免误诊、漏诊。
[1]范蓉，王新云. 类风湿关节炎的研究进展[J]. 医学综述.2014,20(11):2014-2016.
[2] 胡建康，戴森华. 系统性硬化病[J]. 江西医药.2012，47（9）：832-836.
[3] 黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展[J].临床药物治疗杂志.2010，8（1）：1-5.
[4]洪文,汤依群. 系统性硬化症研究现状及治疗进展[J]. 中国现代药物应用.2014,8(18):232-233.
论文作者:路玲玲,,柴克霞
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月下第12期
论文发表时间:2017/8/29
标签：关节论文; 皮肤论文; 关节炎论文; 类风湿论文; 抗体论文; 前臂论文; 淋巴结论文; 《医师在线》2017年6月下第12期论文;