天津医科大学总医院 300142
摘要：总结探讨Stanford A 型主动脉夹层（AD）杂交手术后的护理方法。回顾性分析20例Stanford A型AD患者杂交手术的临床资料和术后护理。20例患者经过手术治疗和术后护理痊愈出院。科学严谨的护理措施对提高Stanford A型主动脉夹层杂交手术成功率、减少术后并发症、促进患者术后康复具有重要意义。
关键词：主动脉夹层；杂交手术；护理
主动脉夹层（AD）是主动脉疾病中最常见的灾难性疾病，急性期病死率高，未经治疗24 h内病死率高达21%，Stanford A 型AD约占主动脉疾病的60%-70%，外科手术仍然是最主要的治疗方法［1，2］。Stanford A 型AD病变广泛，手术技术难度大，涉及的重要脏器多，手术并发症和病死率相对较高，术后早期的并发症是AD患者医院死亡的独立危险因素［3］。我院心外科自2010年3月至2014年9月杂交手术（升主动脉置换+分上支重建+主动脉腔内覆膜支架隔绝术）治疗Stanford A 型AD患者20例，取得良好的临床效果，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
20例患者根据临床表现结合心脏超声、计算机断层扫描（ CT）、CT 血管造影（ CTA）被明确诊断为Stanford A 型AD，其中男14 例，女6 例，年龄33 -69 岁（平均51.3 岁）。17 例患者以突然撕裂样胸背部剧烈疼痛急诊入院，13 例患者合并有高血压病史，血压均高于163-198/95-127 mmHg，7 例合并主动脉瓣关闭不全，20 例患者均于全身麻醉低体温体外循环下行杂交手术（升主动脉置换+分上支重建+主动脉腔内覆膜支架隔绝术）。
2.术后护理
2. 1 循环系统并发症的预防及护理
循环系统稳定是保证各重要脏器功能的前提。长时间体外循环和心肌阻断，均会导致术后心律失常，心肌缺血，低心排甚至心跳骤停，术后立即行多参数检测及血流动力学监测，定时观察心率、中心静脉压和心电图的变化[4]。该手术创伤大，失血多，术后血容量不足最为常见，护理中注意监测中心静脉压、左房压、动脉压、血细胞比容来判断血容量。对心功能不全的患者，在应用强心药物的同时，需缓慢补足血容量。根据血压、中心静脉压、尿量、胶体渗透压调整血管活性药物的使用剂量。应用药物后注意观察血压、心率及有无其他严重心律失常情况发生。术后注意观察纵隔、心包引流管引流量，判断有无活动性出血。患者术后均经挠动脉和足背动脉建立有创持续血压监测。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每班注意对照上下肢的有创血压，观察肢体末端皮肤颜色和温度是否变化，注意尿量，必要时检测尿比重，发现异常及时汇报给医师。
2. 2 呼吸系统并发症的预防及护理
术前可嘱患者进行卧床咳嗽、排痰等锻炼，戒烟非常必要。对于一些高龄、吸烟、肥胖及职业病病史患者，术前应行肺功能测定，以评估呼吸系统并发症发生的风险。主动脉夹层手术创伤大，深低温停循环对肺功能的有一定损害作用，对于上述高危患者，术后容易发生急性肺损伤，由于各种炎性细胞和炎性因子聚集，直接损伤毛细血管和肺泡上皮细胞而致通透性增加，会发生肺水肿，从而造成低氧血症，导致呼吸机使用时间延长。护理过程中应密切观察氧饱和度以及氧合指数，加强呼吸道护理，积极翻身、排背、吸痰处理，并配合化痰药物治疗。
2. 3 泌尿系统并发症的预防及护理
术前长期高血压控制不理想的患者，其肾脏已经适应高灌注状态，术后血压不宜过分降低，否则可能会造成肾脏灌注不足，肾脏的低灌注是术后肾功能损害的主要原因。术后应密切监测尿量、尿色及肾功能情况，及时补充血容量，并维持一定的肾脏灌注压。术后初期血压可保持在100-120/60-70 mmHg，旨在保证一定肾脏灌注基础上，尽量降低术后吻合口出血的风险，12h后可适当提升血压至120-150/70-80 mmHg，增加肾脏灌注，同时严密关注伤口引流量变化。动态观察血肌酐、尿素值，判断有无肾功能不全，保持尿量大于1ml/（Kg·h）。定时血气分析和电解质监测，记录每小时的出、入量，量出为入，见尿补钾，维持水、电解质、酸碱平衡。
2. 4 神经系统并发症的预防和护理
神经系统并发症仍然是A 型主动脉夹层手术后最常见的并发症，一过性脑功能紊乱占多数，其次是脊髓损伤和脑梗死其中脊髓损伤是导致住院死亡的独立危险因素［5］。Hata 等认为深低温本身及过长的脑灌注时间会加重神经系统损伤，在老年人群中更加明显［6］。在维持必要的脑循环灌注量，尽量避免脑缺血、缺氧的前提下，术后应密切观察患者麻醉清醒后的意识状态、瞳孔大小、对光反射、四肢感觉与运动变化以及肢体末端皮肤颜色与温度。例如，通过呼唤患者姓名，根据其对语言的反应能力，判断其意识状态，若患者由烦躁不安突然转为安静或清醒过程中出现躁动，应及时与患者沟通，初步辨别是由情绪波动引起还是由中枢神经系统功能异常引起，初步判断后及时汇报给医师；对比患者术前、术后肢体感觉、运动情况，若术后出现感觉异常和（或）肌力变化，在对比左右两侧肢体感觉、运动情况初步判断后及时汇报给医师。
3. 讨论
外科手术是治疗Stanford A 型AD最主要的治疗方法，手术技术难度大，涉及到多个系统重要脏器，术后早期的并发症成为AD患者医院死亡的独立危险因素。护理人员要掌握循环、呼吸、泌尿、神经等系统早期并发症症状及护理措施，提高预见性观察及护理能力，及时发现潜在危险因素，降低各系统并发症发生的风险，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] 孙立忠，刘宁宁，常谦，等． 主动脉夹层的细化分型及其应用． 中华外科杂志，2005，43：49-55．
[2] 王晓燕. 整体护理在下肢骨牵引患者中的应用[ J] . 中国医药指南，2012，10（ 25）：656.
[3]Oderich GS，Panneton JM，Bower TC，et al． Aortic dissection with aortic side branch compromise：impact of malperfusion on patient outcome． Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2008，20：190-200．
[4] 秦中喜. 主动脉夹层动脉瘤的术后护理[J] . 医药论坛杂志，2007，28（21）：117.
[5]尚蔚，刘楠，闫晓蕾，等. A 型主动脉夹层手术后早期并发症分析. 心肺血管病杂志，2011，30（3）：183-186.
[6] Hata M，Sezai A，Yoshitake I，et al． Clinical trends in optimaltreatment strategy for type A acute aortic dissection． Ann ThoracCardiovasc Surg，2010，16：228-235．
论文作者:李伟杰
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/26
标签：术后论文; 主动脉论文; 患者论文; 并发症论文; 夹层论文; 手术论文; 脉压论文; 《健康世界》2016年第16期论文;