西南医科大学附属中医院乳腺外科 646000
段小兰
摘 要： 目的 探索居家护理服务的信息化管理平台对于乳腺癌患者方法和效果。方法:采用前瞻性研究方法, 选取我院80例乳腺癌患者作为研究对象，将其随即分为对照组和研究组各40例。以电子档案中的资料作为基线数据,采用自行设计的调查问卷对研究对象基本资料、健康评估、居家护理需求进行调查。对居家护理访视干预开始时、干预后 6 个月、 干预后 12 个月的患者疾病控制情况、生活自理能力、生存质量进行评估。同时将患者家庭访视评估情况录入慢病管理信息平台, 给予连续的慢病规范管理。结果 :运用信息化慢病管理平台实施乳腺癌患者居家护理干预 6 个月、12 个月后,患者自理能力和生存质量高于对照组,差异有统计学意义。结论 :在信息化慢病管理模式下开展社区乳腺癌患者居家护理服务工作,能够及时准确地掌握患者健康状况,实施连续性相关照护,规范乳腺癌患者社区管理,提高患者自理能力和生存质量。
关键词：社区护士 ;乳腺癌 ;居家护理 ;生存质量
乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一,严重威胁患者的健康。目前改良根治术仍是治疗乳腺癌的主要方式[1],但手术本身对患者是一种应激与创伤, 此状态下患者的抵抗力降低, 术后易出现出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢肿胀等并发症, 影响治疗效果[2]。 有效的护理干预对减少患者并发症、改善患者预后至关重要。
居家护理(Home Care) 是在有医嘱的前提下,社区护士直接到患者家中,应用护理程序向社区中有疾病的个人及出院后的患者或长期家庭疗养的患者提供连续的、系统的基本医疗护理服务; 社区护理(Community Nursing) 是将公共卫生学及护理学的知识与技能结合, 借助有组织的社会力量,以社区为基础人群为服务对象,向个人、家庭及社区提供服务。居家护理属于社区护理的范畴,是其服务内容之一 , 而社区护理不全是居家护理。本院将新型医护绑定式团队服务的信息化模式 [3] 应用于社区乳腺癌患者居家护理服务中,对乳腺癌患者实施健康评估与居家护理干预,旨在探索一种适宜乳腺癌患者居家护理服务的模式。为乳腺癌患者及其家属在居家环境中,提供专业健康照顾和护理服务,达到减少并发症，改善焦虑、抑郁心理,提高患者生活质量的目标 [4]。对其护理效果进行初步探讨,为乳腺癌患者社区居家护理的规范化管理提供依据。
1 对象和方法
?研究对象
随机选取我院于2016年12月-2017年5月收治的检查确诊为乳腺癌的80例患者，年 龄 31~60 岁 ,平均年龄 45.5 岁 。 体 表 面 积 1.4 ~1.6 m2 ,身 体 指 数 18~23kg/m2 ,对诊断完全知情,自愿参加研究并知情同意,能接受和理解健康教 育的内容,从手术至整个治疗结束的时间均≥6个 月。排除乳腺癌晚期、有其它严重躯体疾病如糖尿病、心脏病、癫痫等、认知障碍、精神疾患、烟酒、毒品滥用和依赖、有气压治疗禁忌症如肢体有深静脉血栓形成、严重凝血障碍、肢体发生外伤或有创面溃疡、骨肿瘤、骨结核的患者。借助管理信息平台为对照组患者进行健康档案的信息维护(包括 一年4次随访、一年1次健康体检、一年1次评估等内容)、用药指导、健康宣教等常规护理服务 ;研究组患者在上述常规护理的基础上还接受社区护士给予的定期居家护理服务(包 括对患者与照护者的指导等)。两组患者在一般资料方面的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
成立医护绑定式团队组成的居家护理指导小组,小组成员均具备丰富的社区疾病患者管理经验,且熟悉患者情况。根据辖区乳腺癌患者现状,
对小组成员进行统一培训。内容包括 :
居家护理开展的意义、社区慢病管理服务范畴、沟通技巧、居家护理操作流程、 社区乳腺癌患者管理、居家护理操作安全解读等。设计卫生服务中心 社区护理管理乳腺癌患者家庭访视评估调查表(以下统一简称“调查表”)及乳腺癌患者居家护理访视慢病管理工作流程,聘请社区护理领域专家、三级专科医院老年护理专家、社区医疗卫生政策方面的专家,以及护理学院相关研究领域专家参与指导和论证。由团队护士对乳腺癌患者进行评估筛选,由全科医生对入选患者情况进行复审,请符合入选标准的患者填写调查表,并在管理信息平台上进行录入,平台自动生成评估结果,社区护士根据评估信息内容制订居家护理干预和康复训练计划,由 团队护士根据计划定期实施居家护理服务,再将护理时的随访资料录入平台, 生成本次评价结果和下一次的居家护理干预计划,持续时间为 1 年。
1.2.1 居家护理服务干预
1.2.1.1 制订居家护理计划
由社区护士负责制订居家护理计划, 每三个月1次,持续12个月。制订依据具体包括 :1患者首诊和随访平台自动 生成的评估结果与建议 ;2系统平台中的乳腺癌患者评估管理分析表。由团队全科医生和社区护士共同负责提供居家护理服务,每三个月1次, 持续12个月。服务内容包括:1.测量患者血糖、双侧上肢血压、心电图、血管 搏动情况、双上肢 / 双下肢肌力等,找到患者潜在的健康风险及现存的可改变的危险因素,给予一对一个性化健康教育。2.居家环境评估与指导:针对居 家环境中的常见问题,与患者和主要照 顾者进行沟通,提出改善措施,预防跌 倒的发生。3.康复训练以改变肢体运动 模式为主,不强调肌力训练,最大限度 满足患者生活自理需求。进行日常生活 活动能力训练指导,根据日常生活能力（Barthel指数）项目对患者进行进食、活动、穿衣、如厕、洗澡、个人清洁、二便管理等日常生活活动能力的训练指 导。4.协助患者预约活动课程,为有获 取健康知识需求的患者发放健康教育处 方并推荐符合其疾病需要的课程。5.了解乳腺癌患者家庭作业记录情况(康复 训练、服药情况、清洁护理、基础护理 及安全管理等),根据患者和主要照顾者提出的疑问给予解答和指导。6.安全防护指导。7.膳食管理指导。8.休息与睡眠指导。
1.2.1.2 制订患者家庭作业执行表
根据患者疾病情况制订遵医嘱家庭作业执行表,由护士指导患者和主要照 顾者记录患者每日重点关注的护理问题, 及时了解患者居家护理指导后各项内容执行情况。如情绪恢复情况、术后切口护理情况、不适症状及依从性、对病理结果的理解、、强化饮食指导、患肢锻炼方法、对义乳的选择与佩戴方法的了解情况、与配偶的协调程度、肢体康复训练情况、体重和血压的变化、卧床患者的清洁护理情况,患者日常基础护理及安全管理等落实情况。每月随访时将记录的数据录入慢病管理信息平台,实 时跟踪管理患者的健康。
1.2.1.3 乳腺癌患者随访
由社区护士负责,随访形式包括门诊随访和电话随访。每月1次,持续12 个月。每次随访内容根据患者慢病管理平台提示的情况而定。具体包括 :1.患者肢体康复锻炼情况(重点是有无误用 和废用综合征);患者服药依从性、遵 医嘱和遵护嘱的行为(主要通过家庭作业的完成与否,了解其基础护理和训练计划执行情况 ); 2.提醒患者每月定期预约 就诊,每年完成体格检查1次。3.评估 结果与建议:评估方面,告知患者目前存在哪些危险因素,根据患者目前的健康状况给予饮食、运动、心理等方面个性化健康指导;生活方式方面,指导患者要有平和的心态,选择营养均衡的饮食,鼓励患者坚持健康的生活方式;医生建议方面,嘱患者根据医生处方按时服药,根据用药的情况指导用药注意事项和用药禁忌证。4.根据患者和主要照顾者提出的健康问题给予解答和指导。最后将随访结果录入到信息平台。
1.2.1.4 提供回访和电话咨询服务
每次随访结束后,填写调查表相关 信息,将各项评估结果和家访情况资料整理汇总,将家访信息及时反馈给全科医生,做到连续管理、责任到人,为家庭医生对本团队乳腺癌患者的管理提供可靠的数据依据。鼓励患者和主要照顾者主动参与和配合居家护理指导,提供相关咨询电话。
1.3 调查工具
1.3.1 基本情况调查表
自行设计基本情况调查表,内容包 括 :性别、年龄、文化程度、婚姻状况、 医保报销情况等一般人口学特征 ;吸烟、 饮酒、体育锻炼等生活方式 ;其他患病情况及肿瘤家族史 ;乳腺癌类型、血糖、血压、血脂、心电图等健康评估数据；疾病管理、生活方式指导、心理调试、家庭支持、健康分析及健康评估指导、健康监测和回访事宜等带病居家护理的需求调查。
1.3.2 日常生活自理能力量表(Barhtel 指数量表)[5]
对乳腺癌患者进行日常生活活动能力评定,内容包括日常生活活动动作、 自我照顾活动(进食、修饰、如厕、洗澡、穿脱衣、转移、大小便控制)和行动相关活动(在平地行走或以轮椅行进 50m、 上下楼梯)。总分范围为0~100分,> 60 分为良好,<40 分为差,得分越高表示依赖程度越低。
1.3.3 乳腺癌生存质量量表(Stroke Impart Scale,SIS)
使用汉化的 SIS[10] 对乳腺癌患者实 施干预前、干预后6个月、干预后12 个月时的生存质量进行评定。该量表内 容包括力气、手功能、日常生活活动能 力/工具性日常生活活动能力(ADL/ I A D L )、 移 动 能 力 、 交 流 、 情 绪 、 记 忆 与思维和参与等 8 个领域,共 59 个条目, 外加一个总体恢复状况的自我评定。其 中力气、手功能、ADL/IADL 4 个方面 可以归类为躯体功能。采用线性评分法 和等级描述评分法,每个条目问题的回 答分5个等级,分别计为1~5分。测 试者根据自己的主观感受在相应的位置 打分。最终经过公式的转换获得 8 个领 域的分数、总体恢复状况的自我评定分数和生存质量总分。SIS 量表的总分为各领域得分乘以相应权重系数后的总和, 总分 100 分,分数越高代表生存质量越好。总体恢复状况的自我评定得分不参加量表总分的计算。SIS 量表的效度分 析 : 邀请多位专家,包括护理学及康复医学领域的,对该表内容进行评审,一致认为此量表涵盖全面、内容合理、语义准确,可适用于乳腺癌患者的测评。SIS量表的信度分析 :SIS量表各个领域 之间重复测量的相关性均很好 (>0.7)。
1.4 统计学方法
对干预前收集上来的量性资料使用 SPSS 16.0 统计软件包进行数据录入和统计学分析 ;对收集上来的质性研究资料使用内容分析法寻找主题,同时对反映各个主题的人数进行量化统计。形成研究对象目前健康状况、慢性病管理常用方法及效果、社区居家护理需求(包括内容和形式)的汇总资料。计量资料采用均数 ± 标准差来描述,两组患者干预前、干预后 6 个月、干预后 12 个月的居家护理需求、Barthel 指数及乳腺癌患者生存质量(SIS)的比较采用 z 检验; 计数资料比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组患者干预前后 Barthel 指数比较
干预前两组患者 Barthel 指数之间 的差异无统计学意义,干预 6 个月、12 个月后,两组 Barthel 指数均有增长, 但研究组的增长幅度更大,且与对照组比较差异有统计学意义,见表 1。
3 讨论
3.1 信息化慢病管理模式提高了乳腺癌患者日常生活自理能力
本研究结果显示,对40名社区乳腺癌患者进行居家护理干预后,研究组的日常自理能力的提高水平比对照组更加明显 , 差异具统计学意义( P < 0 . 0 1 )。乳腺癌是常见的肿瘤疾病,随着人口老龄化发展,各种肿瘤的患病率、发病率快速上升,如何合理有效地使用卫生资源以满足不断增长的公共卫生保健服务需求,已成为我国医疗改革的关注点之一 [6]。目前,受医疗资源和家庭经济水平的限制,多数乳腺癌患者在医院经过急性期治疗后,若无特殊并发症都会选择回家进行后期的康复治疗 [7]。患者出院康复需要半年甚至更长时间,使患者及家属陷入“适应”与“照 顾”的困扰中 [8]。虽然,目前在乳腺癌所致功能障碍药物治疗方面尚无重大突破,但社区的非药物治疗研究显示, 乳腺癌患者社区康复训练与护理指导对该病的疗效已获得肯定,可降低病死率及致残率,使患者最大限度地提高日常生活自理能力。社区卫生服务中依托信息化慢病管理平台为乳腺癌患者进行安全、有效的个体化居家护理,对提高社区乳腺癌患者的日常生活自理能力起到了关键性的作用。
3.2 信息化慢病管理提高了乳腺癌患者生存质量
本研究结果显示,40名社区乳腺癌患者进行居家护理干预后,研究组的生存质量的提高水平比对照组更加明显, 差异具统计学意义(P<0.01)。乳腺癌患者生存质量除了与疾病本身的类型和严重程度有关外,还与患者年龄、、经济状况等有关,这些都是不可干预因素 ;而乳腺癌患者的相关知 识掌握、健康指导、康复训练、依从性 等属于可干预因素。通过社区护士基于信息化慢病管理的居家护理服务,为乳腺癌患者进行一对一的健康教育,并将乳腺癌患者随访的各项健康指标录入健康档案,通过信息化慢病管理平台生成 个体化的康复训练计划和健康干预方案, 反馈给乳腺癌患者,再进行新的随访。 这样的居家护理模式对乳腺癌患者的日常生活自理能力和生存质量的提高起到 了决定性作用。本研究正是以社区乳腺癌患者为目标人群,促进建立和完善适应社会乳腺癌防控需求的社区健康管理试＝点,积极探索并建立社区疾病防治结合型健康管理模式,期望通过建立社区乳腺癌患者家庭支持系统,指导患者及照顾者掌握家庭健康管理方法,延缓衰老及功能减退,提高生活自理能力,改善生活质量,达到有效控制疾病的发生、发展,提高生活质量,减少费用的目的 ;并与基本医疗相衔接,促进肿瘤患者的自我管理,鼓励患者及其家庭更多参与。在该管理方法下,对于进一步规范社区卫生服务行为,提高基础医疗队伍整体素质,促进社区卫生服务事业可持续发展并同时推动基层卫生服务机构的功能化和多元化发展具有现实意义,并为进一步完善 “新医改”及医保 政策提供客观证据。
参考文献：
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论文作者:段小兰
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/28
标签：患者论文; 乳腺癌论文; 社区论文; 健康论文; 情况论文; 日常生活论文; 能力论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;