1江苏省兴化市沈伦中心卫生院麻醉科 ；2 江苏省兴化市第五人民医院手术室 225700
硬膜外麻醉具有镇痛完全，肌松效果满意，便于术后镇痛，麻醉平面易于控制，时间易于掌握而广受欢迎。成为剖宫产麻醉的首选方法，但临床上常因骶神经阻滞不全，在分离肌腱，腹膜时，病人感到疼痛，甚至需要辅助药，病人及临床医务人员满意度下降。而舒芬太尼是一种强效u阿片受体激动剂，具有椎管内镇痛作用，与局麻药具有协同增强作用，本文旨在探讨小剂量舒芬太尼复合0.75%左旋布比卡因硬膜外麻醉用于剖宫产的麻醉效果与安全性。
临床资料与方法
一般资料 采用前瞻、随机、双盲的研究方法，在产妇及家属知情同意的情况下，选择ASAI 或 II级择期剖宫产的足月妊娠初产妇60例，随机分为左旋布比卡因组（对照组）和左旋布比卡因复合小剂量舒芬太尼（观察组），每组30例。
方法 两组产妇均未术前用药，入室后监测NIBP、SPO2、HR并建立静脉通路。麻醉前输注羟乙基淀粉（HES）130/0.4500ml，取左侧卧位，经L2-3行硬膜外穿刺，硬膜外腔向头侧置管3—4cm，平卧后右臀垫高10cm。两组均首先注入2%利多卡因4ml（含1:20万肾上腺素），观察5min，确定未进入蛛网膜下腔及血管后观察组给予0.75%左旋布比卡因15ml加20ug舒芬太尼(1ml)，对照组给予0.75%左旋布比卡因16ml术中持续面罩给氧。SBP低于90mmHg或低于基础值20%，静注麻黄碱10-15mg并将孕妇子宫推向左侧，如术中疼痛难忍，给予氯胺酮0.6mg/kg静脉注射。
观察指标 采用PM9000型监护仪连续监测BP.HR.SPO2.采用体表针刺法测试痛觉阻滞平面，记录感觉阻滞平面达T12（设定为起效时间）、T10时间及最高平面时间；术中镇痛效果（1级，麻醉失败需给全麻，2级，镇痛效果一般切皮时无痛，分离肌腱和腹膜时中等或持续疼痛，不能忍受，腹肌紧，需要辅助用药， 3级，镇痛效果良好，腹肌松弛，轻微疼痛，能忍受，不需辅助用药,4级，镇痛效果极好，腹肌松弛，病人安静无任何不适）。给药后30min时运动阻滞情况（改良Bromage评分），行新生儿1min和5min、10minApgar评分。
统计分析 所有数据均采用SPSS14.0统计软件进行统计学处理。所有数据均以均数±标准差（X±s）表示。组间用独立样本t检验，组内用配对t检验，比较率用x²检验。
结 果
两组产妇的年龄、身高、体重、孕周、手术时间等差异无统计学意义。
观察组麻醉效果4级明显高于对照组，两组新生儿1min，5min，10min Apgar评分差异无统计学意义（表1）。
观察组感觉阻滞起效时间、平面达T10时间及达到最高阻滞时间与对照组无统计学意义；两组下肢运动阻滞程度（给药后30min时改良Bromage评分）差异无统计学意义（表2）
表1 两组产妇麻醉效果情况【例（%）】及Apgar评分（分）
讨论
硬膜外麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方法，但临床上常常遇到骶神经阻滞不充分，导致病人在分离肌腱、牵拉腹膜时感觉疼痛难忍，需辅助用药才能完成手术，病人的满意度和舒适度下降，因此，积极寻找一种合适的硬膜外给药方式，以提高剖宫产手术的麻醉效果已成为临床麻醉所必须解决的问题。
目前公认椎管内同时给予局麻药和阿片类药最有协同增强作用，体外试验研究认为舒芬太尼最有类似局麻药的作用，邹家平①等研究认为剖宫产手术硬膜外麻醉罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼麻醉效果优于单纯应用罗哌卡因，对新生儿Apgar无明显影响。文献报道②硬膜外给予5-50ug舒芬太尼后母体血浆浓度几乎为0，对胎儿几无影响。因此，本文选择了20ug舒芬太尼复合0.75%左旋布比卡因用于剖宫产硬膜外麻醉，研究结果证实，0.75%左旋布比卡因复合20ug舒芬太尼硬膜外麻醉效果明显优于单纯应用左旋布比卡因，本组90%产妇在分离肌腱和腹膜时无不适感，显著提高了麻醉效果，而对新生儿无明显影响，但两组的感觉起效时间，达T10平面时间和最高平面时间无显著差异，与文献报道的舒芬太尼能分别缩短感觉起效时间，达T10平面时间和最高平面时间不一致。
舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛效果最强的一种u受体激动药，脂溶性为芬太尼的两倍。鞘内主要作用于脊髓表面的阿片受体，镇痛强度为芬太尼的5倍。硬膜外单次给舒芬太尼可能与芬太尼作用机制一样③迅速通过硬脊膜到达蛛网膜下腔，主要与脊髓阿片受体结合发挥节段性镇痛效能；母体血药浓度很低，血浆蛋白结合率高，胎儿接触更少，对胎儿较安全，并协同或增强左旋布比卡因的镇痛作用。
综上所述，剖宫产手术硬膜外麻醉使用0.75%左旋布比卡因复合20ug舒芬太尼麻醉效果显著优于单纯应用0.75%左旋布比卡因，对新生儿Apgar评分无明显影响，适合剖宫产手术的麻醉，值得临床使用和推广。
参考文献
①邹家平 曹少珍 邓晓勤，舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用.临床麻醉学杂志，2009,25：594-595.
②王国林 徐铭军 王子千，主编妇产科麻醉学，第二版 北京.解放出版社，216.
③黄佳佳 汪正平 裘毅敏，等.利多卡因复合芬太尼用于剖宫产硬膜外麻醉效果的
研究.临床麻醉学杂志，2007,23：499-500.
论文作者:樊建功 1,朱美芬 2
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/8
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