【摘要】总结分析1例老年重症急性胰腺炎并发麻痹性肠梗阻患者的护理经验。其护理要点包括：液体管理；腹痛腹胀的个性化护理；PTGD围手术期管理等。
【关键词】老年；重症胰腺炎；麻痹性肠梗阻；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）35-0267-02
重症急性胰腺炎(SAP) 是常见的临床危重疾病，起病急，并发症多，病死率高。由于胃十二指肠及结肠紧邻胰腺，因此SAP易并发麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻患者经常规治疗往往不能迅速缓解，极易造成水电解质紊乱，严重时可并发肠管缺血坏死等。麻痹性肠梗阻是SAP患者死亡的危险因素之一，增加病死率。两种疾病合并发作于老年患者，不仅带来极大的痛苦，若不及时治疗，可危及生命[1]。我科于2016年1月收治1例老年重症急性胰腺炎的患者，效果满意，现报道如下。
1.病例介绍
患者，女，86岁，体重60kg，因“上腹痛12小时”于2016年1月22日3:00入院。既往有高血压、慢性便秘、子宫切除史。入院时，全身皮肤粘膜无黄染，腹软，诉上腹部绞痛向背部放射并伴腹胀，右上腹压痛明显，无反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未及。腹部CT：急性胰腺炎，胆囊炎，胆囊结石，左肾囊肿，胸腔、腹腔有少量积液 。实验室检查：WBC 11.71*109/L，NE 91.2%，CRP 323mg/L，血淀粉酶1596.0u/l，血钙1.95mmol/L。入院后行胃肠减压，导尿，心电监护，吸氧，予补液、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染等治疗。11:50患者气喘，腹痛加重，疼痛评分（NRS）8分，PaO266mmHg，乳酸3.8mmol/L，予高浓度吸氧，止痛治疗后腹痛减轻，气喘症状明显缓解。第2天患者腹部胀痛加剧、伴呕吐，肠鸣音消失、呼吸困难，腹部平片示广泛肠道扩张，诊断：麻痹性肠梗阻 ，给予药物注射，大黄水灌肠、鼻饲，芒硝外敷。第5天，腹痛、腹胀减轻，外科建议胆囊穿刺，在床边行彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）。第8天，患者无腹痛，腹胀，开放饮食。第14天，睡眠好，大小便正常，予以出院。
2.护理
2.1 液体管理
重症胰腺炎患者早期液体管理很重要，72h内是液体复苏的黄金时段。患者情绪烦躁，测血压110/70mmHg，诉口干，触摸患者皮肤，四肢湿冷，皮肤弹性差，入院5h尿量只有130ml，考虑患者补液不足。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于患者高龄，为了准确快速地输入液体，同时防止心衰的发生，两路液体均由输液泵控制，其中一路善宁0.3mg维持24h；另一路初始晶体以3ml/kg/h（60滴/分）输入，1h后复测血压120/80mmHg，2h尿量70ml，继而输入胶体血浆和白蛋白（晶胶比2:1），呋塞米10mg静脉注射， 输液过程密切观察口唇、皮肤色泽、温度，四肢末梢循环，尿量，BNP等情况[2]。患者当天下午13:00情绪稳定，皮肤温暖，口唇湿润，复测血压130/84mmHg，患者住院期间血压维持在140/90mmHg左右，24h尿量在1000ml～2500ml之间，未再出现体液不足现象。
2.2 腹痛腹胀的观察
入院第2天，患者腹部胀痛加剧，伴呼吸困难、恶心，NRS 6分。体格检查：腹部膨隆，右上腹压痛，墨菲征阳性，腹肌紧张，腹式呼吸消失，叩诊均匀鼓音，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，急查血淀粉酶：696.0u/l ，腹部平片：广泛肠道扩张，少量腹水，拟诊麻痹性肠梗阻。立即给予氧气吸入（6L/分），床头抬高45°，缓解患者呼吸困难的症状，异丙嗪25mg肌肉注射减轻疼痛，鼻饲大黄水100ml，夹管2小时。听肠鸣音q2h，并记录。同时给予大黄水灌肠，发现患者不能耐受，边灌边溢出。查阅文献，进行了灌肠方法的改良：采用三腔气囊导尿管连接一次性引流袋 ，插入距肛门25cm，气囊内注水15 mL，灌入大黄水100ml，夹闭导尿管30min后再引流至袋中，效果好，三天后患者肠鸣音3次/分，腹部胀痛缓解，NRS 2分[3-4]，未再出现呼吸困难。
2.3 床边PTGD围手术期管理
急性胆囊炎是常见的急腹症之一，其保守治疗无效时，常采用急诊胆囊造瘘术或急诊胆囊切除术。对高危患者，无论采取何种术式，都有很大风险[2]。PTGD是近几年广泛采用的一种有效的微创治疗方法。
2.3.1术前护理 术前开放导尿管，排空膀胱；指导患者练习听口令屏气，从10s开始，逐渐增加维持至30s；持续胃肠减压；术前1h紫外线消毒，避免创面感染的发生；完善术前辅助检查（心电图等），持续吸氧（6L/分）；向患者及其家属详细介绍穿刺方法、疗效、优越性、术中配合要点、术后注意事项及可能发生的并发症等。患者积极配合，顺利完成手术。
2.3.2术中护理 做好物品准备，采取平卧位，护士站于患者左侧，指导患者正确呼吸，密切监测心率、心律，特别是有无ST段压低等心肌缺血表现，询问病人有无不适，配合医生严格无菌操作，防止并发症的发生。
2.3.3术后护理 常规术后应平卧12h，考虑到该患者有腹腔、胸腔积液，平卧会增加呼吸困难，因此采取低半卧位（30°），12h后改半卧位；引流管双重固定（导管固定贴两张交叉固定）、观察引流液；做咳嗽等导致腹腔压力增高动作时教会其按压腹部；并保护好引流管周围皮肤，定期换药，防止糜烂和并发感染[5]。术后第2天患者出现穿刺处发红，经造口老师指导，给予肛门造瘘袋的改良应用，瘘口周围皮肤凹陷处涂上防漏膏，将引流管从中央孔穿入造口袋，然后用夹子封闭造口袋下端。如此，引流管及管口周围的渗出液都直接流入造口袋，很大程度降低了漏液与皮肤接触刺激皮肤，并且使医护人员能更直观地观察到引流液的颜色、性质、量及引流管口周围皮肤情况。术后第3天穿刺口周围皮肤无红肿、糜烂。
3.体会
老年急性胰腺炎患者，基础疾病多，补液时，根据血压、尿量及病情，及时调整补液速度，实现有效的液体复苏，同时，防止心衰的发生；急性胰腺炎并发麻痹性肠梗阻时，应全面评估疼痛的性质，实施有效的措施，改良后的灌肠法能有效延长药液保留时间，提高灌肠疗效，促进康复；床边PTGD术，针对性给予围手术期管理是成功护理此类病人的重要保证。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：475-478.
[2]中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议.中华消化杂志，2009，29（2）：75-78.
[3]辛丽敏，李楠，王雪明，等.血竭保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的随机对照试验的系统评价和Meta分析[J].中国实验方剂学杂志，2013.19(2)：334-339.
[4]刘俊雅，商薇薇.气囊三腔导尿管在急性重症胰腺炎病人灌肠中的应用[J].临床研究，2015，2（13)：311-312.
[5]任爱军.急性重症胆囊炎患者行胆囊穿刺引流术的护理体会[J].护士进修杂志，2014，
29(1)：93-949.
论文作者:徐方芳,李新梅
论文发表刊物:《心理医生》2017年35期
论文发表时间:2018/1/23
标签：患者论文; 胰腺炎论文; 肠梗阻论文; 灌肠论文; 腹部论文; 皮肤论文; 重症论文; 《心理医生》2017年35期论文;