摘要：根据相关数据统计，目前全世界患有慢性肾功能不全并且需要透析的患者人数达到了250万人左右，而在中国需要透析的患者人数达到了25万左右；到2020年，这个数字将超过350万。慢性肾功能不全患者透析的血管通路可选择的并不多，分别有动静脉内瘘、颈内静脉插管、人造血管，其中动静脉内瘘为永久性血管通路，也是最为多见的血管通路。血管通路对于透析患者来说就是一条生命线，一条顺利透析的基本保证，而影响血管通路是否稳定、通畅的最重要因素就是医务人员在为患者治疗时的护理及透析患者在医务人员的嘱咐下进行的日常护理。
关键词：肾功能不全；透析血管通路；动静脉内瘘；血液透析
血液透析，也肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方式之一，它是通过透析机将患者体内的血液引流至透析器（由无数空心纤维组成的滤器），血液经过空心纤维内，透析液（含机体浓度相似的电解质溶液）经过空心纤维外，通过弥散、对流的方式进行物质交换，清除血液里多余水分、清除代谢废物、维持电解质平衡和酸碱平衡，再由透析机引入体内，以这样的方式延长患者生命，提高患者生存质量。动静脉内瘘成形术是将前臂靠近手腕部位前臂的动脉和邻近的静脉缝合在一起，使缝合后的静脉血管内流着动脉血，使静脉血管动脉化，以供应血液透析所需的血流量，一般选择肢体远端头静脉、桡动脉。
1 临床资料
1．1一般资料
郑州颐和医院血液透析室成立于2017年7月，从开诊至今，收治了60余例需要进行血液透析的慢性肾衰竭患者，其中使用动静脉内瘘的45人，使用静脉导管的15人，这些透析患者每周需要透析2-3次，诱导透析时间为2小时，规律透析为4小时，诱导透析血流量为150ml/min，规律透析血流量为230-280ml/min。
1.2 方法
通过对45位患者动静脉造瘘手术前、手术后，内瘘成熟期、内瘘使用时及内瘘使用后的护理，观察并记录这些患者内瘘的充盈度、血流量等状态来评估护理效果。
2 结果
在长期正确的护理后，这些患者自身动静脉内瘘充盈度良好、血流供应充足、内瘘血管搏动明显，患者透析充分、透析效果良好，各项指标达到了充分透析的标准：血压得到了良好的控制，收缩压小于等于140mmHg，舒张压小于等于90mmHg；身体的液体负荷明显降低，小于体重的3%；轻微酸中毒（血HCO3_）>22mmol/l；轻微肾性骨病。对于个别患者已经出现的不可逆指标，也略有所好转，患者自述透析充分后感觉良好。
3 护理
3.1 术前护理
在手术前给患者做健康教育和心理指导，让患者了解肾脏的衰竭是不可逆的，延缓和控制肾功能的衰竭是治疗的核心。如果各项指标已达到透析的标准，及时的透析是治疗关键。血管通路是进行透析的必要条件，在可选择的血管通路中，自体动静脉内瘘是目前最长久、最稳定的血管通路，适用于需要长期透析治疗的患者。告知自体动静脉内瘘成形术的原理，解除患者忧虑心理，让患者了解做手术的必要性，并对自体动静脉内瘘成形术有正确的认识以便积极配合医务人员治疗。告知患者避免手术前在术侧肢体输液、抽血，避免损伤术侧皮肤，以防术后感染。
3.2术后护理
渗血、红肿是手术后容易出现的情况，手术后需要密切观察伤口情况。窃血综合征发生时，会出现血液供应障碍的现象如指端苍白发凉、疼痛、活动受到限制，如发生窃血综合征需要及时通知医生。
3.2.1 动静脉内瘘手术后肢体会肿胀疼痛，有时伤口会有小量渗血这都是正常的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果渗血量大，要通知医生处理。当天要密切观察伤口有无渗血，注意血管杂音情况。其他用力的活动。站起来行走时内瘘侧肢体自然弯曲放到腹部，。
3.2.3内瘘成形术开始手术肢体运动的时间是术后第2天，慢慢地增加手指的活动量，慢慢地活动到手腕；
3.2.4 内瘘成形术后做握拳运动或手握健身球运动的时间是术后10到14天时间，握拳运动或手握健身球运动一天可以做3次到4次，一次可以做15分钟左右。
3.2.5 每天都要热敷内瘘，方法：在内瘘侧手臂用热毛巾热敷，热敷之后也可以涂以喜疗妥药膏，用手指尖轻轻涂擦，直至吸收。每天热敷至少2—3次，每次约20—30分钟。注意水温不要过高，以40℃—50℃为宜，避免温度过高造成烫伤。
3.3 内瘘成熟期间的护理
从手术完至动静脉内瘘成熟，一般需要8—12周，至少也需要4周时间。内瘘成熟指与动脉吻合后的静脉呈动脉化，表现为血管壁增厚，内瘘处血管有明显震颤或搏动。患者的手术过程、身体条件及手术后患者配合的情况决定了内瘘成熟的时间。穿刺时一次成功，对于刚刚成熟的新内瘘非常重要，所以在初期使用的时候，务必让经验丰富、技术熟练的护士穿刺，可以有效减少对血管内膜的损伤。穿刺时推荐采用绳梯法，禁止在同一部分反复穿刺。
3.4 内瘘使用的护理
3.4.1 透析时的护理：穿刺技术及穿刺方式直接影响内瘘的使用寿命[1]。
（1）在做血液透析穿刺时，必须按照无菌操作要求执行。
（2）穿刺前先观察内瘘部位的情况，并用手指触摸血管震颤的情况，在穿刺点上方5到10cm 处扎止血带，评估血管弹性及穿刺点。
3.充分做好穿刺前准备工作
穿刺前的对于穿刺部位进行消毒。消毒皮肤范围为距穿刺点向外环形，直径要大于5cm，可以用碘伏、安尔碘消毒。
（4）穿刺方法及部位选择：必须要等到动静脉内瘘成熟之后再有计划的进行穿刺，可以选用绳梯法也可以选择纽扣法，严禁在同一穿刺点反复穿刺，以防止血管损伤及穿刺点渗血，避免穿刺瘢痕或动脉瘤处。进针的时侯把针头斜面向上二十五度，用拇指绷紧穿刺处皮肤，慢慢地进针，进针成功后，把穿刺针固定在皮肤上。在有些情况下不可穿刺，如动静脉内瘘皮肤处感染、破溃，必要时进行临时静脉插管，建立临时静脉通路。
3.4.2 透析结束后的护理及观察：
在透析结束拔针的同时用棉球按压创可贴压住穿刺点，不可用力过度，以不让穿刺处出血，内瘘搏动又不消失为宜。压迫止血的手臂可稍微抬高，用食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，以加快止血，压迫5～10min。。
4 动静脉内瘘的并发症及防治
4.1 感染
原因：1、在透析治疗穿刺时没有严格执行无菌操作，穿刺针污染，从而造成感染；
2、透析结束后在穿刺点未完全长好前接沾水；3、做透析治疗时，动静脉内瘘周围皮肤已有感染；
症状：从表面可以看到动静脉内瘘皮肤红、肿胀，患者感觉内瘘处疼痛，严重者可造成瘘管闭塞，甚至出现全身症状，重者可导致败血症。
防治：1、医务人员在为患者进行血液透析治疗时必须严格执行无菌操作，检查穿刺用品是否无菌；2、告知患者在透析结束后一定足时按压穿刺点，严禁接触水；3、医务人员在为患者进行透析前认真评估患者动静脉内瘘及周围皮肤，确保无损伤、无感染再进行穿刺。
4.2 出血
原因：在做动静脉内瘘手术过程中，血管缝合不严，末端结扎不严；同一穿刺点反复穿刺，造成在透析过程中穿刺点出血；透析时肝素用量过多；对于一些有假性血管瘤的病人，血管瘤破裂也可导致出血；
症状：动静脉内瘘处渗血，穿刺处渗血。
防治：1、手术医师在给患者进行手术过程中，应谨慎、认真，缝合之前仔细检查缝合口是否出血，确认血管缝合无误后，在进行缝合。2、在进行血液透析治疗过程中，切忌在同一穿刺点反复穿刺，可以选用绳梯法及纽扣法；3、肝素应严格根据病人情况及病情使用，对于凝血功能差的病人肝素更应谨慎使用；4、对于一些长期使用动静脉内瘘的患者，容易出现血管瘤，医务人员穿刺时应避免血管瘤。
5 小结
面对着全世界慢性肾功能不全的病人日益增多的趋势，需要血液透析的病人越来越多，需要依赖自体动静脉瘘做透析的患者也越来越多，血液透析是维持这些透析病人生命的重要治疗手段，而动静脉内瘘则是维持这些病人血液透析的“生命通道”，所以，
对于了解动静脉内瘘的重要性、掌握动静脉内瘘的护理尤为重要。良好的血液血管通路是透析患者充分、有效透析的前提，没有血管通路，血液透析无法进行。充分、有效的透析可以使肾衰患者并发症减少、生存质量提高、患者的痛苦减轻、生命得到延长。经过了这么长时间的观察和记录，看到了这些得到充分透析、各项指标日渐好转的患者，心里莫大的鼓舞和开心。
参考文献
[1]何长民，张训，闵志康，等，肾脏替代治疗学，上海：上海科学技术出版社，1999，44
论文作者:李漫,陈梅
论文发表刊物:《健康世界》2018年1期
论文发表时间:2018/4/3
标签：患者论文; 血管论文; 动静脉论文; 血液论文; 静脉论文; 医务人员论文; 皮肤论文; 《健康世界》2018年1期论文;