烟台毓璜顶医院 山东烟台264000
【摘要】 目的探讨产后胎盘残留的手术治疗方法及护理，宫腹腔镜联合下电切术治疗晚期胎盘残留成功率和预后均较理想，提出合并子宫动静脉瘘时先行球囊阻断双侧的髂内动脉，再行腹腔镜监护下宫腔镜残留胎盘电切术，强调术中的护理配合，严密监测生命体征及出血量是手术成功的重要措施
【关键词】 宫腹腔镜联合；胎盘残留；子宫动静脉瘘；手术；护理
胚物残留可发生于妊娠早中晚各期，宫内残留胚物常导致子宫不规则出血、经期延长、腹痛、闭经、不孕等症状。以往治疗多采用传统刮宫术往往失败，多次刮宫容易导致继发感染、宫腔粘连及不孕甚至大出血等危险，给患者身心带来极大痛苦，故需要一个更为安全、有效的治疗方法。本文分析了宫腹腔镜联合介入术治疗产后胚物残留合并子宫动静脉瘘的治疗及护理，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年9月26日我院收治一例产后胎盘残留合并子宫动静脉瘘的患者。初诊依靠我院经阴彩超，介入术中血管造影进一步确诊。患者年龄35岁，无高血压、糖尿病及肿瘤病史。
1.2 术前情况
1.2.1 症状
阴道不规则流血25天，约为月经量的3-4倍，伴乏力，出现晕厥，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀。
1.2.2 体征
阴道通畅，少许血性分泌物，宫颈I度糜烂，质韧，触之无出血；子宫后位，如妊娠50天大小，形状规则，无压痛；双侧附件区未扪及异常。
1.2.3 月经婚育史
初潮14岁，6/28-32天 ，月经量中等 、无血块、无痛经。LMP2015.11.03,24岁结婚，配偶健康。2-0-0-2，末次产于39天前，育有一子一女，健康，未避孕。
1.2.4 辅助检查
子宫后位，体积增大，形态饱满，宫腔内探及范围约3.0*1.9cm不均质回声团块，内可见多发斑点状钙化，中心可见范围约1.2*0.9cm不规则回声团块，宫底及宫底右侧壁肌壁间静脉增宽，最宽处约0.49cm。CDFI：团块内及右侧宫底肌壁间均可见较丰富血流信号，无回声内充满血流信号。PW：频谱呈动静脉瘘改变，峰值流速约178cm/s。RI：0.1.肌壁回声尚均匀。双侧卵巢大小形态尚可，内未见异常回声。双附件区未见明显异常回声。盆腔未探及游离液性暗区。血常规：血红蛋白74g/L。
1.3 方法
选择双侧肱动脉搏动处局部利多卡因麻醉，动脉穿刺，成功置入导丝及5F鞘管，导管配合导丝经主动脉弓至降主动脉，造影明确双侧髂总、髂外、髂内动脉显影良好，右侧子宫动脉呈动静脉瘘改变。导管配合导丝分别进入双侧髂内动脉，分别沿导丝导引7*40mm球囊至髂内动脉。患者取膀胱截石位，麻醉成功后常规消毒铺单，选择脐轮上缘1.0cm是、左麦氏点0.5cm，戳卡穿刺成功，置入腹腔镜，连接宫腔镜电切系统，经宫颈置入宫腔镜顺利，镜下见：宫腔形态大致正常，后壁可见大小约3*3*2cm灰红色肿物，与后壁及宫底部关系密切，且部分区域深达肌层。子宫内膜薄，双侧输卵管开口可见。双极电切环切宫腔内肿物，见肿瘤内血供丰富，有较粗大血管出血，立即球囊加压阻断双侧髂内动脉，缩宫素入液静滴，宫腔镜下见肿物出血明显减少，双极电切环分次将肿物完全切除，创面有少许出血，给予电凝止血，观察10分钟无明显出血，以上操作在腹腔镜监护下完成，清点器械敷料无误，缝合各穿刺孔。取出髂内动脉球囊装置，双侧肱动脉穿刺点压迫止血后弹力绷带加压包扎。给予卡孕栓1枚肛入促进子宫收缩预防出血。术后予以促宫缩及止血对症处理。
1.4 结果
术后恢复好，病情平稳，无阴道流血，无腹痛及腹胀，体温正常，无感染征象，复查B超无异常后嘱其出院。
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2 护理
2.1 术前护理
（1）由于患者病程较长，阴道反复流血，病人及家属都有不同程度的焦躁和紧张情绪，术前给病人及家属做好充分的思想工作，解除患者紧张情绪做好心理护理；（2）查看术前检查结果，与手术医生沟通，做好充分的术前准备。（3）病人由于贫血严重，术前根据医嘱给予红细胞4.0单位静脉输注
2.2 术中护理
（1）患者随时都有大出血的可能，建立两条以上的静脉通路，保持静脉管路通畅，以备迅速补充血容量，维持有效循环；（2）术中需注意妥善固定患者双上肢及球囊，双上肢切勿弯曲，以防穿刺部位出血；（3）术中注意保暖，减少皮肤暴露，室温调至24℃-25℃；（4）摆放体位动作轻柔，使肢体处于功能位，术前嘱病人穿弹力袜，防止下肢深静脉血栓；（5）注意受压处皮肤的保护，术中潮湿的敷料及时加盖无菌巾；（6）术中严密观察生命体征，注意观察阴道出血情况，准确记录出血量，备好抢救药品及物品；（7）留置尿管，保持尿管引流通畅，注意观察尿液的颜色及量；（8）认真核对膨宫介质，选择常温下的生理盐水，以备术中收缩血管，减少出血，准确记录膨宫液的出入量，注意水电解质、酸碱平衡，以防发生肺水肿；（9）认真核对医嘱，根据医嘱准确静滴缩宫素，注意认真核对给药剂量、方法及时机；（10）球囊阻塞时准确记录阻断时间；（11）术中仪器设备较多，正确连接各导线，确保处于功能位；（12）警惕宫腹腔镜并发症的发生。
2.3 术后护理
（1）穿刺部位双上肢制动24小时，病人由于强迫体位，舒适感大大降低，需告知病人及家属双上肢制动的重要性，取得病人的配合；（2）注意观察穿刺部位的敷料有无渗血渗液，有无肿胀，警惕穿刺部位发生血肿；（3）密切观察生命体征的变化，术后给予心电监护，定时监测血压、脉搏、呼吸，并做好相关记录；（4）密切观察阴道流血情况，保留病人用过的会阴垫，以准确估计病人的出血量（称重法）；（5）并发症的观察：观察手术手臂及手指有无颜色改变，感觉运动是否正常；（6）24小时解除制动后，拔除尿管，协助患者适当下床活动，逐日增加活动量，有利于患者早日康复；（7）由于病人贫血抵抗力低下，应指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素及富含铁质的饮食，增加抵抗力；（8）避免感染，保持病室内空气流通，保持床单位清洁、干燥，每日用1:20碘伏溶液擦洗会阴2次，保持外阴部清洁，预防逆行感染。
2.4 健康指导
注意休息，富铁饮食，琥珀酸亚铁片0.2g每日三次口服纠正贫血；告知病人术后3月内禁止同房、禁盆浴，避免重体力劳动和剧烈运动，发生阴道出血情况及时到医院就诊；一月后门诊复查。
3 讨论
随着二胎政策的开放，高龄产妇越来越多，胚物残留的发生率与孕产次有着密切的关系，多数症状早期不明显，且病史较长。B超是胚物残留最常见的检查方法。宫腔镜手术因其微创、安全、更能直观、准确、完整的切除残留的胚物，而成为宫内病变治疗的金标准。因胚物深达肌层，且子宫内膜较薄时，利用腹腔镜监护可以避免切透子宫，导致子宫穿孔等并发症的发生。子宫动静脉瘘患者多为育龄妇女，主要依靠经阴彩色多普勒和盆腔动脉造影术诊断。选择双侧髂内动脉栓塞术，能准确阻断子宫的血供，及时止血，避免术中电切导致大出血等情况的发生，患者取膀胱截石位，不宜选择股动脉为穿刺点，故从双侧肱动脉穿刺，方便术中操作，患者更加安全。
总之，护理人员应提高自身水平，运用预见性思维贯穿于护理工作中。加强心理护理，无论是术前还是术后，再加上对介入治疗知识的缺乏，病人心理压力大，我们根据病人的具体情况，在确认病人需要的基础上和病人主动参与的情况下，为病人提供了全面、整体、连贯的护理服务，取得了满意的效果。通过这次护理，我深深地体会到护理工作的有序性、目的性、针对性和主动性，可使护理工作更加规范化、系统化，同时也促使护理人员不断更新知识，充分发挥自己的能力，实现更大的自身价值。
参考文献
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论文作者:于晓红
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/22
标签：子宫论文; 动脉论文; 病人论文; 双侧论文; 患者论文; 胎盘论文; 阴道论文; 《医师在线》2017年10月上第19期论文;