株洲市二医院 湖南株洲 412000
【摘 要】目的：观察分析内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术（SEST）联合球囊扩张术（EPBD）治疗胆管结石的临床效果。方法：选取我院2011年1月~2015年1月收治的120例胆管结石患者，运用随机数字表法分为甲组（n=30）、乙组（n=30）、丙组（n=30）、丁组（n=30），甲组采用SEST+ EPBD治疗，乙组采用EPBD+SEST治疗，丙组采用EST，丁组采用EPBD治疗，观察四组患者治疗效果。结果：甲组、乙组、丙组患者的结石取净率分别为93.33%、93.33%、96.67%，均高于丁组的66.67%；丙组患者的远期并发症发生率高于甲组、乙组、丁组（P<0.05）。结论：SEST联合EPBD治疗胆管结石疗效确切，可有效降低并发症发生率，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
【关键词】胆管结石；内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术；球囊扩张术；临床效果
胆管结石是临床常见病和多发病，以排石不通、发病率高、溶石困难为临床特征。胆管结石发病原因和机制较为复杂，迄今尚未完全阐明，可能与年龄、性别、遗传、胆囊结石、肥胖、饮食、妊娠等因素有关[1]，临床可表现为上腹部疼痛、黄疸、发热、肝区疼痛，若治疗不及时或不当，可引起肝硬化、胆汁淤积、肝癌等，危及患者生命安全。随着内镜技术飞速发展，内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术（SEST）和内镜下球囊扩张术（EPBD）是治疗胆管结石常见方法，具有创伤小、清石率高等特点。本文收集了120例胆管结石患者临床资料，探讨SEST联合EPBD的治疗效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组120例胆管结石为我院2011年1月~2015年1月期间所收治，男性54例，女性66例，年龄46~87岁，平均年龄（62.41±1.36）岁；病程7天~10年，平均病程（3.01±2.5）年。纳入标准[2]：结合病史、临床症状，经内镜检查，确诊为胆管结石；结石直径＞10mm；符合手术适应证；无恶性肿瘤、心肝肾严重疾病；知晓研究内容，签署知情同意书。根据随机原则，将120例患者分为甲乙丙丁组各30例，基线资料具有均衡性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1器械与材料。ED-3430型电子十二指肠镜，乳头切开刀，扩张球囊导管（扩张直径为12mm），由OLYMPUS公司提供取取石球囊、网篮、碎石器、导丝、造影导管、鼻胆引流管。
1.2.2术前准备。协助患者进行相关检查，术前禁食6~8h，进行碘过敏试验，术前15min给予5~10mg安定、100mg杜冷丁、20mg丁溴东莨菪碱肌注。
1.2.3手术方法
常规行ERCP术，选择性胆总管插管造影，明确结石大小、数目、部位、胆管及胆囊关系、乳头情况等，将导丝置入。丙组采用EST，在导丝引导下置入十二指肠乳头切开刀，与电凝器接通，选用切割和凝固混合电流，沿乳头11点方向，切开乳头，切开长度控制在乳头缠头皱襞范围内。机械碎石后，取石网篮将结石取出，用气囊清扫胆管进行造影，判断有无结石残留。丁组采用EPBD治疗，在导丝引导下，将扩张球囊置入，保持球囊1/3乳头外，确定位置正确后，往球囊注入造影剂，根据压力区间注入造影剂，3min后抽出，取出球囊，碎石后将结石取出，用气囊清扫胆管进行造影，判断有无结石残留[3]。甲组采用SEST+ EPBD治疗，置入十二指肠乳头切开刀，选择切割与凝固混合电流，沿11点方法切开乳头，长度控制在乳头1/3，撤出切开刀，EPBD操作与丁组一致。乙组采用EPBD+SEST治疗，见甲组。
1.3评价指标
详细记录四组患者结石取净情况；随访12个月，均获随访资料，详细统计四组患者并发症发生情况。
1.4统计学方法
详细收集整理四组患者研究所得数据，建立数据库，在SPSS18.0统计学软件包中对计数资料、计量资料进行处理和分析，前者通过（n%）表示，组间数据比较卡方检验；后者运用（x±s）描述，独立分布数据经t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1结石取净率比较
甲组、乙组、丙组患者结石取净率均高于丁组，差异具有统计学意义（x²=53.5731，P=0.0000），详情见表1。甲组患者1例结石太大，取石失败；乙组患者1例为乳头部巨大憩室，转外科手术治疗；丙组患者1例心律失常终止手术；丁组患者3结石太大取石失败，3例乳头部巨大憩室转外科手术治疗，2例合并胆囊巨大结石，转外科手术治疗，2例严重心律失常终止手术。
2.2并发症
甲组、乙组两组患者未出现并发症，丙组患者出现3例胆道感染，1例复发，远期并发症发生率为13.79%（4/29），丁组患者出现1例胆道末端狭窄，远期并发症发生率为5.00%（1/20）。丙组患者并发症发生率高于其他三组（x²=28.3455，P=0.0000），差异显著。
3讨论
胆管结石是临床常见胆道系统疾病，指肝内外胆管内有结石形成。随着医疗技术发展，微创手术水平不断提高，对十二指肠乳头处理方法存在差异，可能分为内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术（SEST）和球囊扩张术（EPBD）。内镜乳头括约肌切开术（EST）是内镜下治疗胆管结石常见方法[4]，但其切开范围大，切开长度为10~15mm，不同程度损伤乳头括约肌，出现不可逆破坏，易出现穿孔、出血、胆管反流、结石复发等，尤其是合并凝血功能障碍、乳头周围憩室者，危险性更大。随着EPBD的出现，对于直径＜8mm胆管结石具有明显优势，但对于直径＞8mm结石，取石率明显降低，且易发生急性胰腺炎、高淀粉酶血症。SEST在EST基础上，采用乳头切开刀将乳头括约肌初始部分切开，切开范围控制在正常范围1/3，切口长度＜5mm，对胆管括约肌损伤较小，适用于胆管、胰管有共同开口的乳头，对血管损伤小，减少了出血发生率，穿孔风险小[5]。
针对结石直径＜8mm胆管结石者，可以采用EPBD治疗，直径＞10mm胆管结石，SEST取石成功率较高。本文采用四种方法对直径＞10mm胆管结石进行治疗，发现甲组、乙组、丙组治疗有效率显著高于丁组，说明SEST+EPBD联合治疗胆管结石，在不破坏乳头括约肌功能下，可完成对胆管结石治疗，取石成功率与EST无明显差异，不会因为乳头括约肌小切开降低结石取净率[6]。
本组研究发现，甲组和乙组患者未出现远期并发症，丁组远期并发症发生率为5.00%，三组患者的并发症发生率均低于丙组的13.79%，可能是由于EST乳头括约肌切开范围大，导致其出现不可逆损伤，进而影响乳头括约肌功能，进而导致结石复发。提示针对乳头采用小切开术和球囊扩张，利于胆管畅通，不仅可减少远期并发症，还能达到EST取石效果。
综上所述，采用SEST联合EPBD治疗胆管结石创伤小，并发症少，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献：
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[3]冯凯祥，杨培，黄晓丽等.十二指肠乳头括约肌小切开及球囊扩张治疗肝外胆管结石的临床观察[J].西南国防医药，2014，24（3）：271-273.
[4]周小江，李国华，陈幼祥等.内镜下十二指肠乳头球囊扩张联合切开术在肝外胆管结石治疗作用的探讨[J].江西医药，2013，48（2）：101-102.
[5]高峰玉，袁莉，纪瑞霞等.内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术治疗胆管结石的疗效观察[J].临床消化病杂志，2013，25（5）：266-268.
[6]高峰玉，袁莉，纪瑞霞等.内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术治疗胆管结石的近期疗效观察[J].黑龙江医药，2014，12（2）：313-315，316.
论文作者:陈迪青
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/21
标签：胆管论文; 结石论文; 乳头论文; 括约肌论文; 患者论文; 并发症论文; 造影论文; 《航空军医》2016年第8期论文;