（江苏省扬州大学附属泰兴市人民医院ICU 江苏 泰兴 225400）
【摘要】 目的：探讨经皮扩张气管切开术（PDT）的配合及护理。方法：自2014年12月至2016年3月，对59例危重患者实施了床旁经皮气管切开术的患者的临床资料进行回顾性分析。结果：59例微创经皮扩张气管切开后病人手术顺利。从切皮到安置导管时间为5～10分钟，出血量3～10ml。57例首次气管穿刺置管成功。二次气管穿刺成功2例。1例进行了二次扩张。结论：经皮扩张气管切开术（PDT）节约了抢救时间，保证了护理质量，降低了患者的医疗费用，对患者实施术前配合、术中护理、术后护理有助于降低拔管后愈合时间，提高手术成功率，降低并发症，值得推广。
【关键词】 PDT；术前配合；术中护理；术后护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）25-0336-02
经皮扩张气管切开术（PDT）是一项近年出现的通过特殊器具采用Seldinger技术实施气管切开的一种技术[1]，具有术中及术后出血量少、创伤小、并发症少、手术操作过程简单、手术时间短等优点。本院自2014年12月至2016年3月，对 59 例危重患者实施了床旁经皮气管切开术，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组59例患者中，男51例，女8例；年龄21～72岁，平均51.2岁。其中，重症颅脑损伤21例，脑出血15例，重症肌无力2例，颈椎骨折并高位截瘫2例，慢性呼吸竭12例，脑梗死5例，急性喉梗阻2例。原有气管切开前气管插管52例，无人工气道7例。部分患者在气管切开之前通过气管插管维持机械通气，排除解剖结构异常、严重出血倾向及巨大甲状腺肿等患者。
1.2 手术方法
和病人及家属沟通，以取得配合。取仰卧位，肩下垫一小枕使其抬高，头后仰，颈部伸展，必要时给予药物镇静。首先选择合适的可冲洗气切导管，检查导管气囊是否漏气，并抽尽气囊内气体，选择第1～2或第2～3气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点，做标记后消毒铺巾，2%利多卡因4ml局麻后，横向切开气管1～1.5cm皮肤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用深静脉穿刺针在切口中点针穿刺，将气管插管气囊放气，拔管至管端距门齿18～20cm左右（无人工气道者省略这一步），穿刺针可进入气管，见气泡溢出，固定深静脉穿刺针的外套管，拔出针芯，将导丝送入气管内，拔出外套管，扩张穿刺口，暴露气管，将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝和内套芯，确认无误后，拔除气管插管（无人工气道者省略这一步），将气切套管气囊注入适量气体，切口上垫开口酒精纱布，随时吸出气管和口腔内的痰液和血液。
1.3 结果
59例微创经皮扩张气管切开后病人手术顺利。从切皮到安置导管时间为5～10分钟，出血量3～10ml。57例首次气管穿刺置管成功。二次气管穿刺成功2例。1例进行了二次扩张。无 1 例皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症发生。无 1例更改外科气管切开术。1例术后24小时内切口渗血，局部明胶海绵填塞后出血渐止。2周后1例气切导管气囊漏气，更换导管。术后59例病人住院期间均无体温升高，均无明显切口感染。38例术后康复出院，伤口愈合良好，瘢痕小，美观；12例带气切导管自动出院；9例在住院期间，因病情严重医治无效死亡。
2.术前配合
2.1 用物准备
皮肤消毒用物、无菌手套、利多卡因、生理盐水、无菌用物、无菌手套、利多卡因、生理盐水、无菌包、注射器、急救器械，无菌经皮气切穿刺包、合适的可冲洗气切导管、无影灯、医护人员无菌手术衣、防护罩等。
2.2 环境准备
保持病室安全、安静，减少人员走动，温湿度适宜。各种用物检查是否备齐，监护仪和呼吸机运转正常。
2.3 心理护理
二人核对病人信息 向病人家属或者清醒病人介绍气管切开必要性，充分告知经皮气管切开术的优点，消除焦虑、恐惧的心理，鼓励病人积极主动配合。
2.4 病人准备
翻身、拍背，充分吸净气道、口咽部分泌物及气囊上分泌物，以保证呼吸道通畅和有效供氧，将呼吸机FiO2调至 100%，确保病人的最佳氧合。
3.术中护理
二人核对病人信息，护士站于病人头侧，边解释，边固定好体位，保证病人头部保持颈部过伸。手术过程中密切观察手术进展，遵医嘱及时放气后拔出气管插管至18～20cm处（无人工气道者省略这一步），如患者烦躁不安，遵医嘱使用镇静剂，如静脉推注丙泊酚30mg，充分镇静。严密心电监护，注意心率、血压、血氧饱和度、血流动力学变化，尤其应严密监测氧合状况，注意胸廓起伏幅度以及气道压力的变化。保证呼吸机正常运转。
4.术后护理
4.1 ICU团队人员集中培训，熟悉意外拔管的应急预案；专人定期督查。
4.2 严格执行洗手制度
提高医护人员对手卫生的依从性，示范并指导出院病人和家属正确洗手和手消毒。
4.3 口鼻咽部的护理
每班用生理盐水棉签清洁鼻腔一次，每班经鼻腔吸痰一次，即每8h清洁鼻腔一次和吸痰一次，以减少鼻腔内的分泌物坠落气道。做好口腔护理，术后每日洗必泰棉球口腔擦洗q6h。
4.4 呼吸道的管理
4.4.1体位的护理：术后如无禁忌症均采取头部抬高30°～45°，特别是鼻饲前应先吸痰，防止返流、呕吐、误吸，从而预防肺部感染，减少病死率。
4.4.2气切导管的护理：术后均使用可冲洗的一次性气管切开导管，可行持续气囊上分泌物引流，负压15～20KPa，q6h用 4ml生理盐水声门下冲洗，可有效的减少肺部感染。
4.5 保持气道通畅，防止感染。
4.6 及早拔管和防止意外拔管
医护人员每日评估拔管的指征，观察痰液量、性质、病人肌力、咳嗽能力、氧合情况，及早拔管，减少感染机率。如病人病情稳定，氧饱和度正常，呼吸功能恢复，能自行咳痰，可考虑拔管，创口贴局部固定。
4.7 健康教育
出院前指导病人及家属学会气管切开的护理，严格手卫生，告知湿化液的配置法、量及滴入方法，学会更换气管切开纱布及导管口湿化纱布。
【参考文献】
[1]刘大卫.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：60-61.
[2]叶兴文.经皮扩张气管切开术在综合ICU中的临床应用[J].中国医学创新，2014，11(11)：141-143.
论文作者:苗琴,姚亚春
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/8
标签：气管论文; 导管论文; 术后论文; 病人论文; 气囊论文; 气道论文; 患者论文; 《医药前沿》2016年9月第25期论文;