大庆油田总医院普外科 黑龙江大庆 163001
【摘 要】目的：探讨乳腺癌患者行改良根治术治疗的临床方法效果。方法：选取2015年3月~2016年6月收治的乳腺癌患者30例行乳腺癌改良根治术方法效果进行分析。结果：乳腺癌患者30例，3年生存27例（90%），复发2例（6.66%），死亡1例（3.33%）。结论：早期乳腺癌患者保留胸肌的乳腺癌根治术，切除范围基本同标准根治术。保留了胸肌而使上肢有良好的功能，改善美容效果，使以后能更好地进行整形外科修复。
【关键词】乳腺癌；改良根治术；手术治疗
乳腺癌是全身性疾病，好发血行转移，治疗失败的主要原因是未能有效控制血行转移。初诊乳腺癌，约半数以上已有血行转移，最终死于局部复发和远处转移，因此，乳腺癌的治疗应是以根治性手术为基础的综合治疗。选取2015年3月~2016年6月收治的乳腺癌患者30例行乳腺癌改良根治术方法效果进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的乳腺癌患者30例，年龄35~68岁，平均年龄56±3.5岁。癌肿部位：中央区12例，内上象限10例，内下象限8例。分期为I期2例，II期１６例，IIa期12例。
1.2 方法
1.2.1手术前的麻醉及体位 一切准备工作均与根治术相同，但术时患侧上肢用消毒巾包扎，而不固定，为了移动上肢位置，便于解剖腋窝淋巴结及脂肪组织。
1.2.2手术方法 皮肤切口可选择直式或斜式两种。切口的位置同样须随癌肿的部位而有所变动，切线距癌瘤边缘一般也须3～5 cm，皮瓣分离也必须在皮肤与浅层筋膜之间进行，且一般须先从乳腺内侧开始。自内侧开始将整个乳腺连同其深面的胸大肌筋膜自胸大肌上分离，直到胸大肌外侧缘[1]。必要时可将癌肿深面的胸大肌切除一部分肌纤维，乳腺外侧部需与腋窝组织相连，不必完全切断。先将胸大肌与其深面的胸锁筋膜和胸小肌分离，将胸大肌牵向内上方。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆仔细分离并保留附着于胸大肌背面的胸肩峰动脉的胸肌支，以及胸前神经的外侧支，随同胸大肌将它们一起拉开，不要损伤；切断穿过胸小肌的胸前神经内侧支。此时便可把胸小肌于喙突止点切断，使之下翻，暴露出腋静脉。自内方的尖组开始，由内向外，依次廓清中央组、外侧组、前组与后组淋巴结。应注意保留胸长神经、胸背神经和肩胛下动、静脉。然后，将胸小肌的肋骨止点予以切断，这样整块切除乳腺、胸小肌以及腋静脉周围的脂肪淋巴组织，使胸大肌得以保留[2]。放置引流、缝合皮肤。
2 结果
乳腺癌患者30例，术后病理导管内癌2例，浸润性导管癌8例，硬癌8例，单纯癌12例。腑窝淋巴结阳性26例，内乳淋巴结阳性16例。术后发生皮缘坏死1例，皮下积液3例，上肢淋巴性水肿2例；3年生存27例，复发2例，死亡1例。
3 讨论
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐渐增高，发病年龄趋于年轻。最大限度地切除肿瘤，最大限度地保护正常组织和功能为恶性肿瘤手术治疗时的基本原则，当两者有矛盾时，以切除肿瘤、挽救生命为第一目标。胸大肌筋膜淋巴结相对较少，或无淋巴结，因而手术时可以仅将胸大肌筋膜切除，保留胸肌，即为改良根治术。其与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌，对腋窝淋巴结的清除与一般根治术同。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似，主要视腋淋巴结的病理检查有无转移，肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等。乳腺癌改良根治术适应于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌[3]。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。最理想的微小癌、非浸润性管内癌或浸润性癌在1 cm以下，肿瘤位居外侧面，腋窝无淋巴结转移者，以及未转移的特殊型癌，尽管这类可能为多中心性，但淋巴转移较少。切除全部肿瘤组织、所属淋巴结及可能发生转移的周围组织，最大限度减少肿瘤抗原，降低非手术治疗的肿瘤负荷，利于机体自身免疫功能有效地发挥作用，以求最大限度地发挥术后治疗作用，并通过病理检查，获得必要的资料，指导术后综合治疗方案的制定并评估预后。
保留胸肌的乳腺癌根治术，切除范围基本同标准根治术。此术式应用拉钩将胸肌尽量向内侧牵引，以保证尽可能彻底清除胸小肌后及锁骨下群淋巴结。术时保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前。将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除，胸大肌复位缝合之[4]。
术中注意切口除采用纵行的梭形切口外，还可行横切口。在切除胸小肌过程中，可能损伤胸外侧神经，造成胸大肌部分萎缩，故在术中应注意胸小肌要在紧靠喙突的止点处切断，将其断端用Kocher钳钳住轻轻向前牵拉，用食指在胸小肌后方触诊，则能触及如琴弦般的胸外侧神经。胸外侧神经常以2～3个分支穿胸小肌后支配胸大肌，但有时可出现不穿过胸小肌，只紧靠其外缘绕过后直接分布到胸大肌的一个分支。对此分支在廓清外侧组淋巴结时，应给予注意，防止误伤。
参考文献：
[1]段勋伟.乳腺癌改良根治术55例临床分析[J]. 河南外科学杂志，2016，22（4）：67-68.
[2]吴毓东，马行天.乳腺癌改良扩大根治术48例分析[J].实用临床医学，2005，6（12）：101-102.
[3]张洁.改良根治术治疗乳腺癌的疗效分析[J].中国保健营养：临床医学学刊，2009（1）：50-52.
[4]张志勇，丁菊花，吴坚.改良乳腺癌根治术治疗乳腺癌158例临床分析[J].中国实用医药，2008，3（25）：58-59.
论文作者:刘显峰,魏斌,徐流波
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/17
标签：乳腺癌论文; 淋巴结论文; 胸肌论文; 肿瘤论文; 切口论文; 神经论文; 腋窝论文; 《航空军医》2017年第4期论文;