林脑炎的早期表现，为临床诊治及判断预后提供理论依据。【方法】：回顾性地研究延边地区40例森林脑炎的年龄、发病时间、临床表现及辅助检查。【结果】：临床分析显示：1、癫痫的发生与重型森林脑炎的发生有关。2、早期患者是否出现颈肌无力的症状与病情严重程度相关。3、40例患者中，36例患者有不同程度的肌酐降低，与血肌酐的正常下限值75umol/L相比，中、重两组的肌酐值较正常值均偏低，结果有统计学意义。【结论】：对于临床症状已提示预后不良的患者应早期引起重视，给予必要生命支持措施，并向家属交代。对于森林脑炎高发地区来说，应做好当地生态环境的保护，在疾病高发季节减少旅游项目，并应早期开展对林区工作人员的卫生宣传教育，普及疫苗接种大有裨益。
关键词：森林脑炎；延边地区；临床分析
Abstract：Objective：To study the clinical characteristics of forest encephalitis in yanbian area，in order to make an early detection of early performance which belong to the heavy forest encephalitis，so that it can provide theoretical basis for clinical treatment and judging prognosis.Methods：Through retrospective analysis on forest encephalitis in yanbian area，the patient，s age，disease time，clinical manifestations and auxiliary examination were carefully studied.Results：The clinical analysis showed that：1.The occurrence of epilepsy associated with the occurrence of heavy forest encephalitis.2.Whether the symptoms of neck muscle weakness occur in the early time associated with disease severity.3.In forty patients，36 patients had different degrees of creatinine decrease，compared with lower limit 75umol/L of normal serum creatinine，medium and serious groups of creatinine are lower than normal，the results have statistical significance.Conclusion：We should take more attention to the patient who have the clinical symptoms that have predicted unfavourable prognosis，at the same time，we should give them nessary supportive measures to save their life and explain the patient，s condition to the family members.We should do well in the protection of the local ecological environment in the high-risk areas of forest encephalitis，we can also reduce the tourism project in the season with a high incidence of the disease，by the same time，we should make an development of propaganda and education to the forest workers.We believe that it is benefit to popularize vaccination.
Key words：forest encephalitis；Yanbian area；clinical analysis
森林脑炎是一种经蜱传播的中枢神经系统感染性疾病，其有着潜伏期短、病情凶险等特点，是危害农牧林区人民健康的急性传染病，我国蜱的种类及数目均居多，大约有10个种属的蜱（包括100种硬壳蜱和19种软壳蜱）被发现【1】。全球性经蜱传播的疾病的数量在过去的三十年内在不断攀升【2】。蜱所分泌病毒（此种病毒在1936年由特卡乔夫首次从患者中分离出来【3】，而在我国于1942年首次在镜下观察此种病毒，并于10年后年首次从患者中分离出来【4】）感染可导致多种自然疫源性疾病，属于人畜共患病，人经携带病毒的蜱叮咬后，有着头痛、呕吐、颈肌无力等临床表现，病死率和致残率极高，是我国法定的由生物因素引起的职业病。森林脑炎的流行呈规律的季节性，自5月上旬开始，6月为高峰，7、8月开始成下降趋势，其分布呈严格的地区性，在我国山东、河南、河北、安徽都有发现【5】，不仅如此，在世界各地均有流行【6】，我国主要分布于东北地区、内蒙古及新疆地区，其中延边林区是森林脑炎的高发地，患病人多为在林区从事工作的工人。我国在1985年于黑龙江省的海林县林区首次发现这种疾病【7】，而延边地区在1953年被证实有森林脑炎流行【8】。延边地处山区，每年5、6月是蜱繁殖、活动高峰期间，大量林区闲置人员、农民、外来无业人员涌入林区采集山野菜，导致人蜱接触机会增加【9】，不仅如此，随着这些年来旅游业的发展及森林生态环境的破坏，此种疾病的发生呈上升趋势【10】。本文通过回顾性地分析在2012-2014年间到延边医院就诊的40例森林脑炎患者的年龄、发病时间、临床表现及辅助检查等方面的表现的分析，更好地为今后的临床工作提供参考，现报告如下：
1、材料和方法
1.1病例来源
收集延边朝鲜族自治州2012年至2014年到延边医院就诊并确诊为森林脑炎的40例住院患者。
1.2研究项目
调查40例患者的年龄、性别、发病时间、临床表现及辅助检查。
1.3诊断依据
具有明确的林区工作史、蜱叮咬史，符合森林脑炎的流行季节，腰椎穿刺术检验及影像学检查结果符合森林脑炎诊断标准，并根据森林脑炎职业性诊断标准，将森林脑炎分为轻、中、重度三型，其中轻度患者10例，仅表现为发热、头痛，查体除脑膜刺激征外无肢体障碍及其他特殊阳性体征，中度患者15例，表现为高热、烦躁，可同时伴有肢体障碍及脑膜刺激征，重度患者15例，表现为可有不同程度的意识障碍，同时伴有吞咽困难、言语障碍、呼吸机麻痹及肢体障碍。
1.4统计方法
本实验研究的数据计量资料采用u检验，结果采用均数标准差，计数资料用卡方检验。
2、结果
鉴于血常规统计结 果的分析也按有无意识障碍分为两组，故在此一并统计。
颈肌无力：无意识障碍组与有意识障碍组相比，P小于0.05，说明颈肌无力与意识障碍的发生有关，结果有统计学意义。
与无意识障碍组相比，伴有意识障碍组白细胞升高无统计学意义，P大于0.05。
白细胞升高：较中型（39%）及轻型（10%）相比，重型（占100%）白细胞升高数量明显增加，其中均为中性粒细胞比率增加，淋巴细胞比率下降，考虑该类患者均伴有细菌感染。
根据上表可知发热、头痛、头晕、恶心和呕吐为森林脑炎的常见症状，在轻、中、重三型中均可见到，而癫痫仅在重型患者中出现，且分别与轻型及重型比较，结果具有统计学意义（p小于0.05），说明癫痫的发生与重型森林脑炎的发生有关，在临床工作中发现此症状时应特别予以重视。将进行资料分析的40例患者按其有无意识障碍分为两组，可见有意识障碍组早期出现颈肌无力发生率较无意识障碍组高（p小于0.05）。
2.4实验室检查
2.4.1血常规
统计结果及分析见上表。
2.4.2脑脊液检验
压力：
40例患者中，脑脊液在180mmH2o以上患者共有22例，其中重型占50%，中型占27%，轻型占23%。
脑脊液细胞数
脑脊液细胞数均有不同程度升高，轻度升高（51-100*106）比例最大，占40%，轻型占37.5%、中型占31.5%，重型占31.25%，
脑脊液蛋白
蛋白轻度升高（0.45-1g/L）所占比例最大，占52.5%，其中轻型占23.8%、中型占52.3%，重型占23.8%。
糖
由于受到患者糖尿病因素的影响，没有做特别统计，就在此不做赘述.
氯化物
患者氯化物均有不同程度的降低，其中轻度降低（110-120）共30例，其中轻型占35%、中型占34%，重型占31%。
2.4.3肝功
本组40例患者中，有38例患者并发肝细胞损伤，其中ALT异常10例（占25%），AST异常11例（占27.5%），TBIL异常5例（占12.5%），参照《病毒性肝炎防治方案》【12】将患者分为轻度肝损伤38例（占95%），中度肝损伤1例（占2.5%），重度肝损伤0例。故考虑森林脑炎患者均有不同程度肝损害，在治疗原发病过程中减少使用对肝损害的药物，或必要时加用保肝药物。
与正常值下限肌酐75umol/L相比，中、重两组的肌酐值较正常值均偏低，结果有显著统计学意义（P小于0.01）。考虑中、重型森林脑炎属消耗性疾病，提示应注意中、重型患者的饮食，加强营养，防止低蛋白血症的发生。
2.5头部CT及头部MRI
收集的34例病例患者早期头部CT及MRI均无异常表现，仅4例重患者MRI表现为可见长T1长T2异常信号灶等广泛性的变性改变，1例患者呈现FlARI呈高信号，此种表现的患者均自动出院或死亡，故提示在临床工作中遇到此类患者提示临床预后不良，余重型呼吸肌麻痹患者考虑到检查途中有可能出现呼吸心跳骤停等风险，家属拒绝做检查，遂未成行。
3.治疗
有报道显示，目前尚无特异的抗森林脑炎的病毒药物，一般以预防为主，重型病例均遗留后遗症或死亡，具有严重的危害性【13-15】。我院根据患者不同分型的森林脑炎，治疗上采取不同方案。
1）轻型患者一般治疗方面采取物理降温为主，药物治疗采取肌肉注射复方氨林巴比妥、静点喷昔洛韦、激素、头孢西丁等。2）中型患者一般治疗方面同轻型患者，药物治疗方面必要时加用三磷酸胞苷二钠静点，伴有肢体障碍者可行康复治疗，吞咽困难者可行鼻饲饮食及吞咽言语治疗。3）重型患者一般治疗方面同中型患者，药物治疗方面必要时加用丙种球蛋白、纳洛酮、甘露醇静点，呼吸困难者可行心电监测、必要时推入NICU，行气管插管及呼吸机辅助呼吸，伴有肢体障碍者可行康复治疗，吞咽困难者可行鼻饲饮食及吞咽言语治疗。
4.预后
40例患者中28例好转出院，其中轻型12例（占42%），中型13例（占46%），重型3例（占12%），其中7例留有肢体障碍，6例留有言语障碍，7例留有吞咽困难。4例患者死亡。8例患者自动出院。
5.讨论
通过整理40例来自延边州2012年-2014年诊断为森林脑炎的病例，得出以下结论，以便更好地指导临床工作：
1）从发病地区看，其中13例来自汪清县，10例来自和龙市，9例来自敦化，6例来自安图县，2例来自延吉市，1例来自龙井市。患者来自汪清县数量显著多于其他地区，提示应做好当地生态环境的保护，在疾病高发季节减少旅游项目，加强该地区的林区工作人员的宣传教育及疫苗接种工作。2）患者均有明确的蜱叮咬史3）40例患者集中发生在每年的6、7、8月，其中6月24例，（轻型占41%、中型占25%、重型占34%），7月8例（轻型占12.5%，中型占37.5%、重型占50%），8月2例，（中型占100%），提示6、7、8为每年森林脑炎的高发季节，提示在此期间为收治森林脑炎的高发期，应在此时重点考虑本病，并与病毒性脑炎及脑膜炎等中枢神经系统感染性疾病相鉴别。4）从症状上来看，发热、头痛、头晕、恶心和呕吐为森林脑炎的常见症状，在轻、中、重三型中均可见到，而癫痫仅在重型患者中出现，且与轻型及中型相比，具有统计学意义，指导我们在临床工作中出现癫痫时应特别予以重视，减缓疾病进展。5）从体征上看，进行资料分析的40例患者按其有无意识障碍分为两组，可见有意识障碍组早期出现颈肌无力发生率较无意识障碍组高（p小于0.05）。提示我们在临床工作中出现颈肌无力的症状时提示预后不良，需及时观察治疗，防止其发展为重型森林脑炎。6）实验室检验发现白细胞增高者重型（占100%）显著高于中型（40%）及轻型（10%），其中均为中性粒细胞比率增加，淋巴细胞比率下降，考虑该类患者均伴有细菌感染，考虑重型患者可能合并感染，应早期使用抗菌药物。7）行腰椎穿刺术发现40例患者中脑脊液在180mmH2o以上患者共有22例，其中重型占50%，中型占27%，轻型占23%，此表现与重型患者颅内压增高的情况相符。8）40例患者中根据肝功检验结果示轻度肝损伤38例（占95%），中度肝损伤1例（占2.5%），重度肝损伤0例。故考虑森林脑炎患者均有不同程度肝损害，这与资料中所指考虑森林脑炎病毒除损伤神经系统外，与肝脏损伤有关一致【16】，提示我们在治疗原发病过程中减少使用对肝损害的药物或必要时加用保肝药物，9）本组40例患者中，均有不同程度的肌酐降低，本组40例患者中，36例患者有不同程度的肌酐降低，其中重型占38.8%，中型占38.8%，轻型占22.4%。与正常肌酐下限值75umol/L相比，中、重两组的肌酐值较正常值均偏低，结果有统计学意义（P小于0.05），考虑为中、重型森林脑炎属消耗性疾病，提示应注意中、重型患者的饮食，加强营养，防止低蛋白血症的发生。10）收集的40例病例患者早期头部CT及MRI均无异常表现，仅4例重患者MRI表现为脑组织广泛性的变性改变，此种表现的患者均因病情危重放弃治疗而自动出院或死亡，故提示在临床工作中遇到此类患者提示临床预后不良，应早期推入NICU病房抢救治疗。
本文通过回顾性整理了40例来自延边州2012年-2014年诊断为森林脑炎的病例，从患者的发病年龄、性别、发病时间、临床表现、实验室检验、检查、治疗、预后等方面的数据对患者进行全方位的统计，得出了一系列的结论，希望对指导今后的临床工作具有指导意义。
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作者简介：王蕊（1989-），女（汉族），天津市人，现就读于延边大学临床学院神经内科专业，硕士研究生在读。
*通讯作者简介：刘超（1972-），男（满族），吉林吉林人，现任延边大学副主任医师，博士学位，主要从事分子肿瘤学研究工作。
论文作者:王蕊,刘超（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：脑炎论文; 患者论文; 森林论文; 延边论文; 障碍论文; 林区论文; 提示论文; 《健康世界》2015年21期论文;