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【摘 要】目的：探讨运用3D-Viewer撑开系统微创手术治疗腰椎管狭窄症的临床效果。方法：对100例腰椎管狭窄症患者采用3D-Viewer撑开系统建立工作通道经多裂肌间隙行腰椎管狭窄扩大减压。结果：本组100例，每个椎间隙的手术时间约45～100min，中位数65min，术中出血50～200ml，中位数100ml, 无一例患者出现死亡或神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症，其中优：86例，良：10例，可：4例，差：0例，优良率：96％。结论：运用3D-Viewer撑开系统微创手术具有创伤小、出血量少、在直视下操作，手术视野清楚的优势，是微创治疗腰椎管狭窄症一种新的安全、可靠的方法。
【关键词】3D-Viewer撑开系统；腰椎管狭窄症；微创
【中图分类号】R687 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0678-02
腰椎管狭窄是导致腰腿痛的常见疾病，传统的手术治疗方法以全椎板或半椎板减压为主，但由于手术创伤大，术后易产生脊柱不稳及下腰痛等不良反应，因此，国内外学者一直在尝试寻求创伤更小的手术方法即微创手术来治疗腰椎管狭窄症，但须利用椎间盘镜或显微镜，均是在“非直视下”操作，因而存在诸多缺点，我们自2009年3月运用3D-Viewer撑开系统，在直视下行腰椎管狭窄的微创手术，取得了较好的疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组100例，男62例，女38例；年龄51岁～82岁，中位数65岁，病程最长20年，最短3年，中位数6年；其中单纯腰4、5间隙32例，单纯腰5骶1间隙25例，腰4、5合并腰3、4间隙16例，腰5骶1合并腰4、5间隙27例；本组所有病例均排除伴有腰椎不稳及腰椎滑脱，均经CT或MR确诊，临床症状与体征相符合。
1.2器械介绍(1)3D-Viewer微创撑开系统（台湾联合骨材生产）主要由基座环、可调式拉钩、自由臂等组成（如图），该系统可以拆卸，使用时由自由臂固定基座环，可调式拉钩安装在基座环上，拉钩可自由调节、固定，可360°任意牵拉切口内深部组织。在LED头灯光源的配合下，实现直视下手术操作。(2)放大镜，放大2.5～3.5倍，增加手术操作的安全性。
1.3手术方法：所有患者均在全身麻醉下进行，取俯卧位，腹部采用特制垫架空，在C-臂X线机的帮助下行责任椎间隙定位，并用记号笔标记以病变间隙长约2.0～3.0cm的纵形正中切口，术者配戴好放大镜，调节好LED头灯光源，然后洗手、消毒术野、铺巾，沿切口标志线切开皮肤及皮下筋膜，分别在棘间韧带的两侧切开腰背肌筋膜，沿多裂肌间隙进入责任椎间隙椎板，然后安装3D-Viewer撑开系统，暴露出术野，用高速磨钻磨薄椎板，再用椎板咬骨钳咬除上位椎板的下缘及下位椎板的上缘，咬除关节突内侧增厚部分，切除黄韧带，用刮匙刮除椎板下黄韧带及椎板内面增生的骨质，潜行扩大侧隐窝，松解神经根及硬膜囊，如有椎间盘突出，则予以摘除。如有其它间隙椎管狭窄，按以上步骤另作手术，切口缝合后，用德宝松1ml及利多卡因4ml作切口周围局部浸润。
1.4术后处理：（1）术后常规24h内给予抗生素，预防感染。（2）术后连续三天用甘露醇250ml+地塞米松10mg静滴，以减少神经根水肿。（3）术后卧床休息3～5d，然后在腰围保护下下床活动。（4）术后3周开始指导患者行腰背肌、腹肌功能锻练。（5）患者三月内不参加重体力劳动。
2 疗效评价方法
手术疗效按Nakai等标准评价。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。
3 结果
本组100例，每个椎间隙的手术时间约45～100min，中位数65min，术中出血50～200ml，中位数100ml,住院时间5～9d，中位数7d，所有患者切口均呈Ⅰ期甲级愈合，无一例患者出现死亡或神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症，均经6个月～3年的随访，其中优：86例，良：10例，可：4例，差：0例，优良率：96％。
4 讨论
Gejo认为传统开放手术较大范围的肌肉创伤及其发生的肌肉萎缩、肌力下降是引起术后腰背痛的主要原因。因此，以不破坏脊柱旁血运和神经的微创脊柱外科技术得到广泛重视，在提倡微创手术的今天，术中尽量保留正常组织避免过多切除脊柱的稳定结构已成共识[1]，我们运用3D-Viewer撑开系统暴露手术视野，在直视下完成微创手术操作，具有以下优点。（1）手术创口小，只有2～3cm，创伤小，出血少，尤其适用于不能耐受大手术的老年患者。（2）术中不切断肌肉，仅在多裂肌间隙间作钝性分离，避免了因肌肉损伤而引起的顽固性下腰痛的发生。（3）由于手术视野暴露充分，因此术中无须靠切除关节突关节以增加显露，因而保存了脊柱的稳定性，避免了医源性腰椎不稳的发生。（4）由于不破坏脊柱的稳定结构，因而术中无须再行脊柱内固定或脊柱融合术，节约了医疗费用。（5）住院天数短，并发症少。（6）减少了手术人数，仅须一名助手即可。（7）由于切口周围作了局部封闭，因此术后无须再使用镇痛，减少了患者术后的不适感。
我们运用3D-Viewer撑开系统微创手术治疗腰椎管狭窄症，其优点是显而易见的，当然由于属于微创手术, 视野和操作空间有限, 操作不当可能发生神经根损伤和出血增加等并发症[2]，本组无并发症发生, 体会主要应注意以下几点:：（1）在确定手术方案前，要对患者的临床症状、体征进行全面的评价，并认真阅读X 光片、CT ， CTM 等影像学资料，确定狭窄的"责任区"，对需要减压的部位和内容进行精确的定位和判断[3]。（2）患者的体位应取俯卧位，确保腹部悬空，以降低静脉压、减少术中出血。（3）术前责任椎间隙的定位要准确，可在C-臂X线机的帮助下完成，同时要用记号笔标记好切口。（4）术中只针对产生临床症状的压迫部位进行手术减压，不能随意扩大手术减压范围，不对无临床症状的狭窄部位进行预防性减压操作，以防过多切除椎板结构，破坏脊柱的稳定性。（5）椎间盘突出者不明显或不产生压迫的，不必摘除椎间盘，因为椎间盘的去除会导致潜在的术后腰椎不稳，且增加手术时间，增加手术创伤与出血量。（6）术者须熟练掌握一般腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症的传统手术技术，要熟悉腰椎的解剖知识[4]。
总之，3D-Viewer撑开系统为在直视下行腰椎管狭窄症微创手术提供了又一种新的安全、可靠的方法，在外科手术日益微创的今天，我们有理由相信在不久的将来运用3D-Viewer撑开系统微创治疗腰椎管狭窄症将在临床上得到推广应用。
参考文献：
[1]陆晓生，彭昊，凌尚准，等。显微镜下手术治疗腰椎管狭窄症的前瞻性研究[J]．中国矫形外科杂志，2009,17（17）:1358—1360
[2]周跃, 王建, 张峡，等。内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症[J]．中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14 ( 2) : 86-89
[3]葛全胜，杨群，张卫国，等。跪俯卧位腰间盘镜治疗腰间盘突出症及腰椎管狭窄症262 例分析[J]．大连医科大学学报，2007，29（3）263-264
[4]张厚庆，霍雷，石瑄，等。运用3D-Viewer撑开系统微创手术治疗极外侧型椎间盘突出症11例疗效观察[J]．疑难病杂志,2013,12(10):799-800
论文作者:张厚庆,霍雷, 石瑄, 薛绍刚
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：腰椎论文; 手术论文; 间隙论文; 微创论文; 中位数论文; 脊柱论文; 术后论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;