（广东医科大学附属医院；广东 湛江524002）
【摘要】脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中后常见表现，目前PSCI的治疗仍存在疗效不理想等诸多的问题。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创新兴的治疗和研究技术，近年在认知功能障碍的治疗上已经展示出令人期待的前景。本文就重复经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍的国内外研究进行综述。
【关键词】脑卒中 认知功能障碍 重复经颅磁刺激
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0297-02
我国第三次死因抽样调查的结果表明，卒中是我国国民第一位死亡病因且已成为中国首位致残、致死性疾病[1]。认知功能障碍是卒中后常见表现，国内研究[2]显示其的总体发病率高达80.97%，卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成为当前国际卒中研究和干预的热点。重复经颅磁刺激（rTMS）是作为一种非侵入性的治疗技术，近年来，已广泛应用于多种神经、精神疾病的治疗，其在认知功能障碍的治疗上已经展示出令人期待的前景。本文将从rTMS治疗PSCI的作用机制及临床应用作一综述。
1.康复医学与理疗学硕士研究生，广东医科大学（湛江 524001）
1.卒中后认知障碍的概述
认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程，包括记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等方面。卒中后认知障碍[3]（post-stroke cognitive impairment，PSCI）PSCI是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。
PSCI目前诊断的关键是依赖神经心理评估量表，至少评估4项认知域——执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力。PSCI 的治疗除控制已知的危险因素外，主要包括药物治疗如胆碱酯酶抑制剂、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和康复治疗。但由于传统康复治疗与药物治疗的疗程长、疗效不理想、副作用大和费用昂贵等问题，亟需开展新的治疗方法。
2.rTMS 的基本原理及作用机制
经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation TMS）技术是由 Anthony Barker 于 1985 年介绍并推广的一种神经电生理技术，利用电磁转换原理，影响神经细胞的功能和代谢，进而产生一系列生理效应。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是基于TMS 发展而来的，它是在皮质的特定部位给予重复、连续的刺激。低频 rTMS（≤1Hz）降低神经元的兴奋性，高频 rTMS（>1Hz）增加神经元兴奋性 [4]。
rTMS对认知功能障碍的疗效已被证实[5-7]，但其治疗作用的确切机制仍不清楚，其可能机制为：①增加突触联系，促进突触的可塑性，修复网状结构，②影响脑内神经递质及其传递，③改善脑内动脉血流灌注，④减轻脑梗死后炎性反应，促进神经功能康复。
3.临床应用
目前rTMS治疗PSCI的研究主要围绕卒中后单侧忽略、记忆、执行功能、等方面。
3.1治疗卒中后单侧空间忽略
单侧空间忽略( Unilateral Spatial Neglect，USN) 是脑卒中后常见的一种视空间认知障碍，表现为患者无法感知到损伤半球对侧空间内的视觉、听觉或触觉等刺激，不能正确地参与及反应。cha[8]等对30例卒中后偏侧忽略的患者采用随机对照研究，治疗组使用90%阈强度、1Hz的 rTMS刺激右侧顶叶，显示低频rTMS可改善卒中患者的上肢的运动功能及偏侧忽略。杨初燕[9]等结合神经影像学研究显示使用强度为运动阈值的 95%、频率为 10Hz的高频 rTMS 刺激卒中患者的患侧顶叶皮质区可增强患侧脑区颞上回、额中回、顶上小叶、楔前叶及小脑前叶兴奋性,增强患侧半球的竞争抑制作用，可明显改善脑卒中患者USN症状。张庆等[10]系统评价了12个包括303例脑卒中单侧忽略的患者的随机对照试验，显示重复经颅磁刺激能改善脑卒中患者单侧忽略患者的忽略症状，但对最佳治疗效果的rTMS 的频率、强度、部位、次数等参数的结论尚不统一 。
3.2治疗卒中后记忆功能障碍
记忆是信息在脑内储存和提取的过程，为脑的高级认知功能。动物实验研究[11]表明，经过 rTMS 处理的血管性痴呆大鼠表现出更好的记忆和学习能力。邢梦娅[12]等研究发现经过rTMS处理后的血管性痴呆（vascular dementia VaD）大鼠海马的脑源性神经营养因子（BDNF)、Ｎ-甲基-Ｄ-天冬氨 酸受体 (NMDAR)表达上调，从而促使长时程增强效应( LTP)形成，增强突触可塑性，改善大鼠空间记忆能力及认知功能。芦海涛[13, 14]等使用假刺激对照研究，用频率1 Hz，100%运动阈值，每个序列20次脉冲，共30个序列的rTMS刺激脑卒中后记忆功能障碍患者右侧前额叶背外侧(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC) ，发现低频rTMS可以改善脑卒中后记忆及整体认知功能，其治疗作用可持续到治疗结束后 2 个月，且发现低频 rTMS治疗可影响外周血脑源性神经生长因子（BDNF）的浓度。但rTMS改善卒中后学习记忆障碍的具体作用机制仍不清楚。
3.3治疗卒中后执行功能障碍
执行功能是指确立目标、制定和修正计划、实施计划，从而进行有目的活动的能力，是一种综合运用知识、信息的能力。 Heuvel[15]等使用低频rTMS对11例卒中后执行功能障碍的患者进行左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）磁刺激，治疗前后分别对两组患者进行伦敦塔测试(Tower of London Test, TLT)，结果发现低频 rTMS 能提高刺激组患者解决问题的能力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Wobrock[16]等利用10 Hz、110%运动阈值(molor threshold, MT)，脉冲数为 1000的 rTMS刺激患者 DLPFC ，发现高频rTMS改善执行功能主要表现在解决问题的能力、认知适应性和语言流畅表达方面，而对注意缺陷，躯体构图障碍等没有明显改善作用。另外有研究发现rTMS联合其他治疗方法能够显著改善PSEI，且优于单种治疗方法。综上所述高、低频rTMS均可改善PSEI，但仍需要更多高质量的临床与基础研究深入探索。
4.安全性
在不良反应方面，研究表明，rTMS 在安全指导所推荐的治疗参数范围内操作基本是安全的，rTMS 最主要的不良反应是诱发癫痫，其他不良反应包括可能引发听力短时障碍、晕厥、头皮疼痛等[17]。
5.目前存在的问题及前景展望
综上所述，rTMS对 PSCI的治疗有了一定进展 ，有望成为一种新的治疗手段，然而，目前研究仍存在一定问题需要进一步解决：①PSCI的诊断目前主要依据临床证据、神经影像和神经心理量表 ，这些方法都不是很灵敏，且各文献对认知功能的评定内容、方法报道不一致； ②TMS 与功能影像或者脑电图结合的研究数量有限。
参考文献
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2.通讯作者，广东医科大学附属医院（湛江 524002），邮箱：kfkgjx@163,com
论文作者:黄凯琪,古剑雄
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/9
标签：认知论文; 卒中论文; 患者论文; 脑卒中论文; 功能论文; 低频论文; 功能障碍论文; 《医师在线》2018年24期论文;