关键词：1型糖尿病；酮症酸中毒；腹痛；临床特征
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的常见并发症，通常以血糖升高、呼吸改变、胃肠道症状为主要的临床表现，也有临床报道称，部分1型糖尿病酮症酸中毒会以腹痛为主要的临床表现。对于腹痛为主的患者，首诊可能会选择消化科、普外科或急诊科，对于非内分泌专科医生在接诊该类患者时常常存在漏诊误诊，本文就1例以腹痛为主的1型糖尿病患者并发酮症酸中毒作为报道，总结其临床特征及规范治疗，为广大医务人员提供一个临床思路，以避免误诊耽误病情，导致病情恶化甚至危及生命。
1 案例资料
患者，男，25岁，因上腹疼痛伴呕吐5天于2019年07月08日入住成都市双流区中医院。患者长期熬夜且喜欢甜食，有吸烟史，否认家族史，发病前曾进食火锅。入院前1天患者曾在我院急诊科就诊，完善血常规、上腹彩超未见明显异常，心电图提示窦性心动过速，急诊以”急性胃炎”诊治，患者口服药物治疗1天腹痛仍明显，伴恶心呕吐再次就诊。入院查体见患者神情，急性痛苦面容，形态偏胖，扶入病房，脱水貌明显，呼吸急促，甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音粗，干湿啰音不明显，心率快120次/分，立即完善上腹部CT未见明显异常，血淀粉酶正常。查指尖血糖20.6mmol/l，追问病史，患者近半月来多饮多尿明显，纳差乏力，体重下降10余斤。急查血气提示：PH：7.097，二氧化碳分压17.80mmhg，红细胞压积56.80%，碳酸氢根离子5.40mmol/l，剩余碱：-22.33mmol/l，尿常规提示尿糖2+，尿酮2+。糖化血红蛋白：10.0%，估算平均血糖水平：13.31mmol/l。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒，急性胃粘膜损伤。治疗上：予大量补液，小剂量胰岛素持续静脉泵入及纠正酸中毒，维持电解质平衡，抑酸护胃止吐等治疗，患者第1个24小时静脉及口服补液量8000ml，患者腹痛呕吐明显缓解，第2个24小时静脉及口服补液6000ml，长期予胰岛素（门冬胰岛素+甘精胰岛素）四次皮下注射强化治疗，经规律治疗后患者酮酸纠正，血糖平稳，住院10天后完善胰岛素及C肽释放试验，结果如下：提示胰岛素C肽分泌低平，考虑1型糖尿病。出院后患者上级医院完善胰岛素抗体筛查提示阳性，证实为1型糖尿病诊断，随访3月，患者血糖控制平稳，未再发生酮症酸中毒，预后良好。
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2 讨论：
在糖尿病患者中，1型糖尿病占少数人群，且多发生于青少年和儿童，而1型糖尿病酮症酸中毒就是1型糖尿病患者的常见并发症，易损伤患者的循环系统[1]，最终危及生命，但是由于1型糖尿病的临床表现有很大的隐匿性，加上患病群体常为青少年，所以导致很多医生不会在第一时间监测血糖、完善尿常规及血气等必要的检查明确诊断，造成漏诊误诊[2]。加上本文选取的疾病类型主要以腹痛为主要的临床表现，所以经常会与胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻以及阑尾炎等进行混淆，甚至最终出现手术的情况，导致患者的痛苦程度加重，病情发展恶化，所以对于腹痛为临床表现的1型糖尿病酮症酸中毒而言，临床需要给予高度的重视。
分析近10年中国报道过的病例，有文献报道DKA首诊误诊率高达10.2%[3]。DKA如未得到及时正确的诊治，极易引发死亡事件，属于急危重症，需高度重视。分析以腹痛为首发症状的1型糖尿病酮症中毒诱因，具体为：（1）感染是最常见的诱导1型糖尿病的因素，常见的感染性疾病包括腹膜炎、急性上呼吸道感染、胆囊炎胆管炎、胃肠道感染等，如本次所收治的病例，以急性胃炎到院就诊（2）不合理的使用胰岛素治疗，例如：擅自加减剂量或者擅自停药（3）受到了严重的刺激，例如：精神紧张、外伤以及手术等（4）没有很好的治疗原发性疾病，由于该疾病是糖尿病的常见严重并发症，所以在治疗该疾病时，也要积极的治疗糖尿病[4-5]，以免胰岛素缺乏，如果胰岛素出现缺乏的情况，身体为了能量获取，会对脂肪分解，而有大量酮体生成。一般情况下，所生成的酮体可经尿液排出，但是酮症酸中毒时，酮体生成速度较快，肝肾消耗不及时，造成于血液中储留，促使血液呈变酸显示[6]。另外，身体缺乏胰岛素就会使血糖升高，损伤身体脏器，甚至出现器官功能衰竭的情况。故需明确诊断，及时采取有效的措施治疗。本次研究通过大量补液，小剂量胰岛素持续静脉泵入及纠正酸中毒，抑酸护胃止吐等基础和对症治疗，患者康复出院，未出现复发的情况。
综上，明确1型糖尿病酸中毒疾病特征，对在以腹痛为主到院诊治的患者，临床工作中做好系统问诊，仔细查体，完善相关检查，结合临床经验，发散临床思维，全面认识DKA的诊断要点，尤其是在没有糖尿病病史的年轻患者当中，相信可以很大程度降低误诊率，使患者及时得到正确的诊治。
参考文献：
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[7]李昕,王崎凡,梁世山.以酮症酸中毒为首发症状的糖尿病患儿临床治疗观察[J].糖尿病新世界,2017,20(14):95-96.
论文作者:颜薇
论文发表刊物:《医师在线》2020年第2期
论文发表时间:2020/3/17
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