曹 晶
黑龙江省哈尔滨妇幼保健院麻醉科 150010
摘要：创伤性膈疝病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备。术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估，要了解患者有无合并伤，程度如何，呼吸、循环情况如何，还要了解疝位于左侧还是右侧，因为左侧可能对心脏的影响更直接，特别是改为侧卧位时。麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重。对于外伤性膈疝患者，麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供，术中要常规监测ECG、HR、SpO 2、NIBP，有条件还可进行中心静脉压监测，要及时发现问题，迅速地进行有效的处理。
关键词：外伤性膈疝；麻醉处理；监测ECG、HR、SpO 2、NIBP
膈疝症状轻重不一，急性者可引起明显的急性呼吸困难，低氧血症等，严重者常致死。慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物，部分可导致肠梗阻，肠绞窄而出现症状。创伤性膈疝病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕血便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克[1]。笔者依据自己多年的实际工作经验，对外伤性膈疝修补术的麻醉方法报告分析如下。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料：收集整理2012年5月-2014年8月间我院对34例外伤性膈疝患者行急诊手术抢救治疗，其中男性患者20例，14例女性患者，年龄14-70岁，左侧膈疝14例、20例右侧膈疝，4例患者合并颅脑外伤，肝破裂2例，肠破裂2例，脾破裂8例，4例患者多发性肋骨骨折。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经胸修补30例患者，4例经腹修补，4例膈疝修补术后又做了开颅探查，8例开腹做了腹腔损伤脏器的处理。
1.2麻醉方法：诱导用药：咪唑安定0.1-0.15mg/kg，芬太尼2-4μg/kg，维库溴胺0.1-0.15mg/kg。
控制呼吸，潮气量设定为10-12ml/kg，呼吸频率11-13bpm。麻醉维持以吸入为主，术中常规监测ECG、SpO 2、NIBP、HR。
2.结果：入选的34例病例中33例患者麻醉手术经过顺利，1例左侧膈疝患者，在消毒铺巾时，心跳很快停止，立即将手术台背侧倾斜15°，迅速打开胸腔，马上将疝内容物还纳腹腔，直接按压心脏，心跳很快恢复，意识恢复，循环稳定。本组病例患者全部痊愈。
3.讨论
外伤性膈疝患者以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%-75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状。若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低。病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。急性者可引起明显的急性呼吸困难，低氧血症等，严重者常致死。慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物，部分可导致肠梗阻，肠绞窄而出现症状。创伤性膈疝病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。
本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位，补充体液，保持电解质酸碱平衡，正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其中手术修补是最根本的治疗措施。急性者常需急诊行膈肌修补术。而采用胸腔镜手术可以减少创伤，增加病人的耐受性，促进预后。创伤性膈疝胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估，要了解患者有无合并伤，程度如何，呼吸、循环情况如何，还要了解疝位于左侧还是右侧，因为左侧可能对心脏的影响更直接，特别是改为侧卧位时。麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重；对于肌松剂的使用，有学者认为肌松剂可能导致膈肌松弛，使进入胸腔的脏器增加。手术中要常规监测ECG、HR、SpO 2、NIBP，要及时发现问题，迅速地进行有效的处理。
参考文献：
[1]李伟明，吕明杰，曹铭辉等.先天性膈疝修补的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2013，12：146.
论文作者:曹晶
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：脏器论文; 呼吸论文; 患者论文; 胸腔论文; 症状论文; 纵隔论文; 病人论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;