薛慧娟 顾媛
（东部战区总医院<原解放军第八二医院>质控科 江苏淮安 223000）
【摘要】目的：探讨RCA对护理文书质量控制的效果。方法：于2018年01月—05月抽查终末护理病历100份作为常规组，分析总结其缺陷、问题，并进行RAC分析，实施针对性的优化和改进，并将优化和改进之后的2018年06月—12月100份终末护理病历作为研究组，对比两组护理文书质量控制效果。结果：研究组护理病历缺陷率显著低于常规组，组间差异显著（P<0.05）。结论：通过RCA控制护理文书质量，效果确切，患者安全也得到了有效保障，护理质量也得到了有效提高，值得在临床中借鉴、普及。
【关键词】RCA；护理文书；质量控制；效果
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）06-0201-02
护理文书是临床医疗管理中最为重要的内容之一，护理文书的正确填写，对临床医疗工作的持续开展以及医疗管理质量的提高，具有至关重要的作用[1]。近些年来，随着我国相关法律法规的完善，最为法律依据的护理文书，对护理文书加强质量控制，能够有效规避医疗纠纷。本文于2018年06月利用RCA对护理文书进行质量控制，获得了满意的效果。现做如下报道：
1.一般资料与方法
1.1 一般资料
于2018年01月—05月，抽查本院临床科室的护理病历100份作为常规组，于2018年06月—12月本院临床科室的护理病历100份作为研究组，常规组进行常规质量控制，研究组则通过RCA法对护理文书质量进行整改，以各个临床科室护理文书当中的护理告知书、各类表单等等进行检查，两组资料客观对比，P值＞0.05，无差异统计学意义，可分组研究。
1.2 方法
常规组抽查的护理文书，根据常规质量控制方法，总结分析抽查到的问题，而后根据问题，安排相关人员展开RCA探讨，确定主要原因，针对护理文书质控，制定一系列整改措施，然后系统化培训全科护理人员以及护士长，并从2018年06月开始贯彻落实，整改之后，抽查2018年06月—12月100份护理文书，统计分析整改措施实施前后的护理文书质量控制效果。
1.2.1建立RCA小组 该组成员主要包括责任组长、护士长、科护士长以及护理部主任，将问题进行汇总、分析，并进行RCA探讨。
1.2.2近端原因分析 RCA小组深入分析、整理2018年01月—05月护理病历100份，并将其进行归类，考虑到临床具体情况，小组RCA探讨开展“头脑风暴法”，绘制“鱼骨图”，明确原因。详情见图1。
图1 护理文书书写鱼骨图
1.2.3明确具体原因 由小组具体分析其原因，将护理文书发生缺陷的原因一一罗列出来，确定最为关键的原因。护理人员方面主要包括专业能力欠佳、书写能力差、未意识到护理文书的重要性、法律意识淡薄、工作马虎、缺乏安全意识、人力资源不足；管理方面主要包括奖惩机制缺失、未严格落实培训工作、缺乏监督管理等；社保方面主要包括无提醒警示功能、信息系统不够健全完善、文本知识库缺少内容。
1.2.4整改对策 具体整改对策如下，即（1）护理文书检查。护理文书组长每月安排组员抽查上个月归档病历，各科室护理病历抽查2份，检查其病历当中的各类表单，分门别类抽查到的问题，然后通过RCA分析各类问题。（2）互查结合自查。护理人员填写护理文书后，保存之前需认真自我检查，同时在交接班之前，要求各班护理人员对本班次护理文书的书写进行自查，及时发现、及时修改。（3）设立质控岗位。针对护理病历的质量控制，专门设立质控岗位，落实岗位责任，全面质控各个科室护理病历书写，针对一级护理、特级护理、住院天数>14d的患者，都必须严格控制其病历文书，及时向护理部反馈，护理部每个月的月末，汇总相关问题，查找原因并进行整改。（4）评比质量。定期由护理部组织评比护理文书质量，进而督促其整改，评比之前，同质化培训参与评比的工作人员，将护理表单以及内容分配给工作人员进行检查，评价标准、尺度相同，在同一时期内，在护理信息系统中，抽取每个科室住院天数比较长、病情比较严重的典型护理病历作为评比参照。（5）组织各科室进行互查。年初，对每个病区负责的组长，分为小组，共12个，每个月由1个小组检查各病区的护理文书，及时向护理部报告。（6）点评。针对护理文书所存在的问题，每月进行RCA之后，在全院会议上进行质量点评，并通过医院内网，将点评的PPT文件下发到每个科室，让每个科室引起高度重视，加强整改。（7）培训护理人员。针对每个科室中法律意识淡薄、对护理文书填写不够重视、书写能力欠佳的护理人员，科室加强相关培训，以提高护理人员书写能力，加强法律意识，着重培养工作马虎、责任心不足的护理人员的慎独意识，通过相关案例对护理人员进行教育，以发挥警示作用。
1.3 统计学分析
用SPSS22.0统计学软件分析本文研究中获得的数据，用卡方检验[n（%）]计数资料差异。最后以P＜0.05表示统计学意义。
2.结果
研究组护理病历缺陷率显著低于常规组，组间差异显著（P＜0.05），详情见表1。
3.讨论
RCA是一种最基本的质量管理工具，组织人员积极参与，并通过头脑风暴法，确定护理文书缺陷主要原因，制定一系列整改对策，贯彻落实，不断优化和改进[2]。结果发现：研究组护理文书缺陷率明显低于常规组（P＜0.05）。结果表明，RCA有利于护理人员提高业务能力，对于书写能力欠佳的科室护理人员，对其进行系统化培训，规范文书书写，指导其书写过程，护理文书书写能力得到了进一步提高[3]。总之，RCA有利于护理文书质量控制，值得在临床中借鉴应用。
【参考文献】
[1]陈传凤,岳莎.根因分析法在降低护理文书缺陷率中的应用研究[J].当代护士(下旬刊),2018,25(01):184-185.
[2]张三桃.应用根本原因分析法提高危重患者护理记录质量的探讨[J].中国药物与临床,2017,17(11):1707-1708.
[3]王美蓉,关国琼,田秋露,等.根本原因分析法在降低电子护理记录缺陷发生率中的应用[J].中国病案,2016,17(04):13-15.
论文作者:薛慧娟,顾媛
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/4/1
标签：文书论文; 病历论文; 护理部论文; 质量控制论文; 科室论文; 护理人员论文; 常规论文; 《心理医生》2019年第6期论文;