（东莞市清溪医院 广东 东莞 523000）
【摘要】目的：探讨静脉全麻下行内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）围术期护理配合要点。方法：总结回顾18例静脉全麻ERCP病人护理经过和病例资料。结果：所有病例均完成手术并康复或好转出院，术中不良反应发生率较高。结论：全麻ERCP围术期护理非常重要，良好的术前心理护理和术中配合是手术安全、顺利完成的重要保障。
【关键词】ERCP；静脉全麻；护理
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0380-02
ERCP创伤小、治疗效果稳定、恢复快，已在临床广泛开展。因其手术体位特殊，术中需要X线摄像配合，手术时间较长，清醒操作可能导致患者严重焦虑恐惧、疼痛不适和严重并发症，甚至手术失败，目前基本上都采用全麻下进行。我院自2015年4月开展该项手术，本文总结18例全麻ERCP护理体会，报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
18例ERCP患者，年龄48～89岁，平均年龄73岁，男性13例，女性5例。
其中单纯性胆管结石9例，合并胆囊结石4例、胆源性胰腺炎3例、急性化脓性胆管炎2例。所有患者中单纯合并高血压5例，慢阻肺1例，糖尿病4例，脑梗2例，冠心病2例，合并其中2～3项疾病者4例。
1.2 术前准备
术前禁食8小时，禁饮4小时。术前30min肌注654-2 10mg，取除假牙及手镯、耳环等随身物品。入手术室后完善心电监护，右上肢或中心静脉建立静脉通路，双头鼻导管2～4l/min吸氧，常规备用麻醉机、气管插管喉镜、气管插管以及中心负压吸引装置以及协助开启、检查开启内镜系统、C-臂X光机、高频电刀等仪器设备，调整好参数，配置好术中用造影剂。
1.3 手术体位
按手术医生要求及麻醉医生综合评估后，确定患者采取侧卧位或俯卧位手术体位，本组10例左侧卧位，5例俯卧位。妥善安置好体位后放置好口垫。
1.4 麻醉方法
麻醉用药采用右美托咪定、依托咪酯脂肪乳复合地佐辛或芬太尼，由麻醉医师确定具体用药用量，术中泵注维持。连续监测病人心电、血压、脉搏及呼吸状况。
1.5 手术方法
麻醉完善后，手术医生由助手配合，在内镜系统下将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后行C-臂X线摄片诊断、取石治疗或活检留取标本，最后放置鼻胆管引流，妥善固定后手术结束。麻醉苏醒后，符合离室条件后送返病房。
2.结果
所有患者均成功完成手术，手术时间33～95min，平均48min。术中不良反应较多，挣扎躁动6例，低氧血症3例，严重低血压2例，恶心呕吐2例，剧烈呛咳1例，严重心动过缓1例，鼻腔严重出血1例。所有不良反应经及时处理好转，未产生严重不良后果。术后苏醒、恢复均较好，所有患者康复或好转出院。
3.护理体会
3.1 术前护理
ERCP受术者年龄偏大，体质较弱，合并症多，手术和麻醉安全风险较大，患者和家属思想顾虑重。术前要积极做好心理护理，告知病人麻醉和手术方式，介绍手术创伤小，时间短，效果好，恢复快的优势，消除病人紧张、焦虑和恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。保证术前良好的睡眠和休息环境。十二指肠乳头平滑肌松弛与否是ERCP成功的首要条件，而患者的精神状态及对操作者的信赖度很大程度上影响十二指肠乳头平滑肌的活动度[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组病例中也发现，越是平静放松的心态麻醉效果越好，手术顺利；而越是紧张焦虑麻醉平稳性越差，用药量越大，不良反应增多，因此，术前心理护理尤为重要。
3.2 术中护理
3.2.1建立良好的静脉通路。ERCP的麻醉方法较多[2]，静脉全麻简单、经济、有效[3]。要保障静脉全麻的顺利实施，首先要保障静脉通路安全有效。一般选择右上肢较粗大静脉，留置针不宜过细，固定良好，注意手术体位不能影响通路的通畅性。应随时查看留置针情况，避免套管打折、脱出、渗漏或血液凝固堵塞套管。否则导致麻醉给药困难、麻醉过浅出现挣扎躁动，引发风险。本组发生挣扎躁动的6例，其中3例为留置针问题所引起。对于外周血管条件差患者，应先行中心静脉置管，以确保静脉通路完好通畅。
3.2.2选择合适的体位。ERCP患者多为老年，合并症多，操作过程需要侧俯卧或俯卧位，患者胸腹部受压，对呼吸产生影响[4]。因此尽量选择左侧俯卧位。俯卧位呼吸阻力增大，肺顺应性下降，往往通气不足，发生低氧时不便面罩通气，也不利于紧急情况下气管插管，安全隐患大。体胖、颈短粗、颈部活动度差或者存在严重肺功能不足病人，应禁用俯卧位。本组发生两例严重低氧血症（SPO2<70%），均发生于俯卧位。对于特殊病人确实需要俯卧体位的，要备好麻醉机、插管设备，必要时积极协助配合麻醉医生进行气道处理，或直接行气管插管全麻，确保病人安全。
3.2.3麻醉入睡后及时用约束带约束好患者四肢，避免患者突然躁动和坠床。对于皮肤脆弱容易破损的高龄患者，使用约束带时应加用棉垫做好保护。术中发生躁动时不宜强力按压，应及时协助麻醉医生追加麻药，避免老年骨质疏松发生骨折意外。
3.2.4及时进行口腔和鼻咽呼吸道吸引。全麻用药和手术操作往往刺激口咽呼吸道产生大量分泌物，影响呼吸通畅，并存在反流误吸风险，需要随时进行口腔、鼻腔内吸引清理。本组中1例发生剧烈呛咳，并从鼻腔、口腔喷涌出大量粘性分泌物，经及时处理，未造成严重后果。
3.2.5随时配合麻醉医生处理术中不良反应和并发症。本组6例术中体动，其中4例加深麻醉好转，2例静脉通路脱落导致处理复杂化，不得不停止手术操作，退镜后重新建立静脉通路，再次麻醉开始手术，导致手术时间明显延长。2例严重低氧血症经改变体位，手控面罩加压给氧好转。1例术中发生迷走反射导致严重心动过缓，心率最低降至24次/分，经及时停止操作，静注阿托品，加深麻醉处理好转。
3.2.6协助手术医生进行内镜操作、准备和推注造影剂，注意造影剂的合理稀释、温度、注射速度[5]。鼻腔逆行引导鼻胆引流管环节，容易造成鼻腔粘膜出血，注意术前了解病人鼻腔情况，凝血功能。备好型号和硬度适宜的引导硅胶吸痰管，应避免使用过粗过细和过冷过硬的引导管，操作过程应轻柔，避免粗暴。本组发生1例严重后鼻道损伤出血，经压迫止血未造成严重后果。鼻胆管应妥善固定，防止脱出。
3.2.7麻醉苏醒后，麻醉医生评估达到离室指标后，护送患者回病房，运送途中简易血氧饱和度监护仪全程监测脉搏、血压、血氧情况。危重患者转运途中以氧袋持续低流量吸氧。
3.3术后护理
术后1～6小时麻醉药物为未完全代谢，应常规吸氧、心电监护，禁食水8～12小时，加强观察和记录病人生命指征、尿量和症状体征变化，如有异常及时报告主管医生。术后进食视情况逐渐从流质、半流质改变为普食。交代好患者和家属各项注意事项，妥善固定保护好鼻胆引流管，避免牵拉脱出，详细记录引流量、引流液性状，注意检查引流管的通畅情况。按医嘱进行引流管冲洗时，避免速度过快和压力过大，否则可能造成胆道内压力骤然增高，有发生逆行感染或毒血症可能[6]。术后同样需要注重优质护理，促进患者早日康复出院。
综上所述，静脉全麻下舒适无痛苦，诊疗效果确实，护理要求高。需要加强术前心理护理；术中重点关注静脉通路、手术体位、呼吸管理，做好各个环节的护理配合，预防和处理各种不良反应；术后加强监护。才能保障围术期患者安全，提高手术成功率，达到预期的治疗效果。
【参考文献】
[1]曾燕，刘艳芳.预见性护理在老年ERCP患者诊过程疗中的应用[J].当代护士（下旬刊），2013，12:25-27.
[2]张菂，胡良皞，廖专，等.ERCP术中镇静与麻醉的临床应用研究进展[J].中华消化内镜杂志，2010，27(11):612-624.
[3]张晞文，陈源昆，施维锦.静脉麻醉在内镜逆行胰胆管造影中的应用[J].胃肠病学，2005，10(4):230-233.
[4] Kapoor H.Anaesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatograpy.Acta Anaesthesiol Scand,2011, 55(8):918-926.
[5]刘华纯，江小琼.ERCP治疗胆道梗阻性疾病的护理体会[J].中国实用医药，2016，11(4):206-207.
[6]黄国进，陆志平，曾远程.鼻胆管引流术在预防治疗性ERCP术后并发症的应用[J].实用临床医药杂志，2011，15(11):84-85.
论文作者:李爱红,张思娜,郑淑娟,李翠茹,左彩娇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/17
标签：手术论文; 静脉论文; 全麻论文; 患者论文; 体位论文; 胆管论文; 术前论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;