湘潭市中医医院麻醉科 湖南湘潭 411100
摘要：目的 探讨硬膜外腔麻醉在低位腰椎内固定取出术中的麻醉效果。方法 对2012年6月至2014年6月间在我院采用后正中路取出内固定的40例患者，采用T12～L1椎间隙采用罗哌卡因进行硬膜外麻醉，观察患者的麻醉效果和不良反应。结果 患者感觉神经平面T7平面的平均起效时间为（15.6±2.6）min，医生对患者肌肉松弛的满意度为95%，运动神经阻滞时间为（160±35）min，感觉时间阻滞时间为（220±44）min，有效镇痛时间为（175±32）min；治疗后 5min～50min患者血压和心率均有所下降，但和麻醉前相比，均无统计学意义（p均＞0.05），术中患者血压低于100/60mmHg患者10例（25.00%），需要升压药物者3例；血氧饱和度下降者8例（20.00%）。结论 硬膜外麻醉用于腰椎内固定取出术，麻醉效果理想，术后并发症少，可替代全麻用于内固定取出术。
关键词：硬膜外腔麻醉；内固定取出术；效果
全身麻醉曾被认为是腰椎手术最安全有效的麻醉方法，近年来，有不少学者在连续硬膜外麻醉下进行腰椎手术，并以低位腰椎手术多见，有报道[1]显示，连续硬膜外麻醉用于腰椎内后路固定手术安全有效。自2012年6月至2014年6月，我们采用硬膜外麻醉完成低位腰椎内固定取出术，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2011年月至2014年6月间在我院接受治疗的患者40例，L3骨折术后12例，L4～5骨折术后28例，均采用后正中路剥离棘旁肌显露椎板及关节突的方法取出内固定。40例患者中，男26例，女14例，年龄在50～75岁，中位年龄63.5岁，平均年龄（64.8±5.2）岁。患者伴高血压6例，肺气肿3例，慢性支气管炎6例。
1.2 麻醉方法 病人左侧卧位，选择T12～L1椎间隙进行穿刺麻醉，采用17G穿刺针，采用直入法进针，置管后回抽证实无回血和脑脊液，治入少量空气或NS无阻力感，然后注入利多卡因3ml作为实验剂量，观察5min中确认平面稳定且无全脊麻症状后，予以0.75%罗派卡因10ml，10min后患者改为俯卧位，针刺法确定痛觉平面，30min后如果观察麻醉阻滞范围不够，再追加3～5mL麻醉药物，手术中间如出现血压升高、肌张力增加等麻醉平面消失征象，则追加麻醉药物。
1.3 观察指标 观察感觉神经阻滞平面、运动神经阻滞评分、感觉神经阻滞时间、运动神经阻滞时间、有效镇痛时间，记录患者注药前和用药过程中心率和血压的变化情况。运动神经阻滞评分采用改良Bromage评分：0级，无阻滞；1级，不能抬腿；2级，不能弯曲膝关节；3级，不能弯曲踝关节。
1.4 统计学方法 计量资料采用（±S），采用t检验进行评价，以p＜0.05为有显著统计学差异。
2 结果
2.1 麻醉效果 40例患者均在硬膜外麻醉下完成手术，没有观察到术后并发症。40例患者感觉神经平面T7平面的平均起效时间为（15.6±2.6）min，医生对患者肌肉松弛的满意度为95%，运动神经阻滞时间为（160±35）min，感觉时间阻滞时间为（220±44）min，有效镇痛时间为（175±32）min。
2.2 不良反应 治疗后 5min～50min患者血压和心率均有所下降，但和麻醉前相比，均无统计学意义（p均＞0.05），见表1，术中患者血压低于100/60mmHg患者10例（25.00%），需要升压药物者3例；血氧饱和度下降者8例（20.00%）。术后随访，未见恶心呕吐、头痛头晕等副反应。
3 讨论
后正中入路是腰椎内固定取出术的传统方式，治疗的方式是将棘突两侧的多裂肌从棘突椎板等骨性结构表面剥离，所需时间平均需要70多分钟[2]，因为神经缺乏骨性保护，容易发生损伤。全麻虽然可以避免局麻药扩散到硬膜腔外或蛛网膜下腔的危险，但患者无法配合，不能及时发现手术的并发症。和全麻相比，硬膜外麻醉患者意识清醒，可配合手术，能减少手术和术后并发症[3]。
有研究表明罗哌卡因应用于硬膜外麻醉的时候可产生感觉-运动分离现象，也就是罗哌卡因感觉阻滞和起效时间和利多卡因类似，而运动神经阻滞弱于利多卡因，麻醉时下肢有部分运动功能，有助于及时发现手术中的神经损伤，可减少术后并发症[4]。
硬膜外麻醉常见的心血管功能变化是血压降低和心律失常，可能因自主神经的调节失衡导致[5]。所以硬膜外麻醉期间监测心率和血压变化，根据心率和血压变化进行及早处理，可防止心血管功能恶化。
在本研究中，我们对腰椎内固定取出术患者采用硬膜外麻醉，麻醉效果理想，术中患者清醒，可有效配合手术，术后并发症少，可作为不适合做全麻的内固定取出术患者的首先麻醉方法，且部分简单的内固定植入术中也可酌情选用。
参考文献：
[1]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：120-129.
[2]张啟维，路奎元，王强，等. 经椎旁肌间隙入路取出腰椎椎弓螺钉内固定系统[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2012，22（2）：152-155.
[3]裘剑波，孙璐，仲琴.腰椎退变性疾病行内固定手术的麻醉处理[J].临床军医杂志，2009，37（2）：290-292.
[4]易杰，黄宇光，罗爱伦. 罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合阻滞临床观察[J]. 中华麻醉学杂志，2000，20（1）：26-28.
[5]张联义，刘功俭. 硬膜外麻醉对自主神经心血管调节功能的影响[J].徐州医学院学报，2014，34（6）：377-379.
论文作者:杨承艳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
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