黑河市第一人民医院 黑龙江黑河市 164300
摘要：腰间盘突出症的手术治疗技术最早由 Mixter 和 Barr 在1934年提出，国内于 1952年方先之等首先将腰间盘突出症的病因、检查和治疗作了较详细的介绍，但术后很容易出现效果不佳的问题，术前准备不充分、术中操作不熟练或粗暴操作以及术后指导康复锻炼不到位等是导致术后效果不佳的主要原因。准确的术前诊断、合理的手术方案、术中精细的操作，以及术后合理的康复指导是决定手术成败的关键。
关键词：腰间盘突出症；疗效不佳；原因分析
Abstract：Surgical treatment of lumbar disc herniation was first proposed by Mixter and Barr in 1934.In 1952，the etiology，examination and treatment of lumbar disc herniation were first introduced in detail.Postoperative very prone to the problem of poor results，preoperative preparation is not sufficient，intraoperative operation is not skilled or rough operation and postoperative rehabilitation exercise is not in place，etc.is the main reason leading to poor postoperative results.Accurate preoperative diagnosis，a reasonable surgical program，intraoperative fine operation，as well as reasonable postoperative rehabilitation guidance is the key to determine the success of surgery.
Key words：lumbar disc herniation；poor efficacy；cause analysis
前言：手术治疗腰间盘突出症经相当普遍，绝大多数患者通过手术治疗获得满意疗效。但也有少数病人术后效果不满意，甚至治愈后多年症状复发，需进行二次手术治。我科自2015～2016年1年间共进行腰间盘髓核摘除术90例，术后症状无改善甚至出现并发症的20例，占22.22%。通过分析总结造成腰间盘突出症术后效果不佳的原因大致有以下几个方面，现分析如下。
1 腰间盘突出症术后效果不佳的问题
1.1术前准备不充分
部分病例为术中检查椎间盘无突出，检查相邻椎间隙突出，才发现定位错误。部分病例在术后1～2d 因病痛仍无缓解而发现，或2个以上腰间盘突出仅摘除1个。腰间盘突出症的术前诊断、定位决定着治疗方案的制定，关系着手术效果。几年来随着CT、MRI的普及，临床中轻视临床查体，重特殊检查而取舍诊断并不少见，因此临床医师应该掌握相应的诊断手段。合并椎间孔或侧隐窝狭窄未能术前做出诊断，术中仅行椎间盘摘除，未扩大神经根通道。CT 扫描能清晰地显示腰椎横断面的骨性和软组织结构，对腰间盘突出、侧隐窝狭窄能提供可靠性的诊断意见，必要时可行椎管造影检查。如术前诊断不甚明确需术中探查神经根管以免漏诊、漏治，影响术后治疗效果。
1.2 术中操作不熟练或粗暴操作
神经根损伤或硬膜破裂，由于局部解剖不清楚，操作不熟练及粗暴操作所致。如为神经根牵拉损伤，则多可通过治疗术后3～6个月逐渐恢复。如为神经根完全损伤则术后远期效果欠佳。硬脊膜损伤多由于术中咬骨钳探入过深或咬除黄韧带时撕裂引起。为避免以上错误这就要求术者在术中时刻提高警惕，仔细操作；髓核摘除不彻底，椎板切除范围不当，有试验证实传统手术摘除的髓核仅占髓核的1/3～1/4，残存的组织在日后腰椎运动中，使同间隙突出成为可能。对此应仔细将破碎的髓核及纤维环彻底刮除；特殊类型的腰间盘突出处理不当，中央型腰间盘突出单侧开窗时，要正确选择开窗的侧别，根据临床表现及CT 等辅助检查综合分析判断。
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1.3术后康复锻炼不到位
由于大多数患者对腰间盘突出症缺乏了解，常常忽略细微的发病症状，平时不注意康复训练等，使得疾病经常反复发作。实践提示，要想使腰间盘突出症患者得到更好的康复效果，除了对腰间盘突出症患者进行必要的治疗之外，还需要对患者进行有针对性的康复护理。腰间盘突出症手术造成了脊柱后柱的损伤，椎间盘的摘除造成了椎体前、后韧带松弛。早期主要依赖脊柱前后肌收缩代偿地维持椎体的相对稳定关系。因此术后应强调一定时间的卧床，加强腰腹肌及下肢肌力锻炼，对预防神经根粘连、肌肉萎缩、无力，增强脊柱稳定，防止椎间盘再突出有重要意义。过早离床活动，腰椎不适合负重，可能因原手术部位出血，刺激脊髓、神经根或造成粘连，腰、腿痛再发。为此需根据病人情况，手术特点制定相应的康复计划。
2.防范手术后效果不佳的方法
2.1充分做好术前的准备工作
明确诊断，此病诊断的主要手段仍是根据临床症状和详细的体格检查而做出，但对一些症状不典型者则需以积极的CT、MRI等影像学诊断，使其尽可能提高诊断的符合率是非常必要的；麻醉方法，目前多数在麻醉的选择上是连续硬膜外麻醉，而部分医生为了省事而应用局麻进行手术，特别是基层医院医生的经验不足，麻醉效果不佳，因患者疼痛，出血又较多，致术中无法看清而匆忙结束手术，未完成椎间盘全部摘除；正确的定位，在以往的手术中误入其他间隙者并非罕见，因此定位是很重要的，以压痛的部位为定位点是不可靠的，多数人在手术中提拉第L5棘突，最后一个活动者即为L5~S1间隙，但此时要防止术中未发现腰椎骶化或骶椎腰化的患者，也有人按髂（棘）平L4~5水平定位，但本人认为如果在经验不足的医生在行此手术时，术前穿刺照相定位，确定手术部位比较准确不防一试。
2.2规范术中操作方法
术式的选择，目前治疗椎间盘突出症的手术方法很多，如椎间盘摘除术、显微外科椎间盘摘除术、化学溶核术、开窗间盘切除术或椎管扩大术等一系列术式。一定要根据患者的实际病情掌握手术严格的适应证，片面推崇小切口，有限的手术
则会利少、弊多；不论采取何种方式施术均应尽量减少损伤正常组织，用正确的操作来完成，其中出血、凝血块常常是粘连和瘢痕形成的重要因素，因此术中尽可能减少出血及采用良好的止血措施是必须的；因为初次手术破坏了局部正常的解剖结构，形成了瘢痕组织，肌肉黄韧带、后关节囊、神经根多数粘连在一起，组织界限不清，因此再手术难度大，甚至会出现更为严重的并发症，故而在术前要有充分的思想准备和认识，不要匆忙在毫无防备的情况下再次施术。本人认为在术后出现明显的马尾神经核脊髓受压症状者，诊断明确，可以急诊手术探查。另外术后症状不满意，疑有复发的病例，经保守处理0.5 a内无效者，再经影像学检查明确诊断后再行手术。
2.3做好术后康复工作
对患者进行康复训练指导，在患者病情允许的情况下，对患者进行康复训练指导，
常用的训练方法有：抱头抬胸法：指导患者采用仰卧位，双手抱头，屈曲膝关节，抬高头胸 30°~40°，需要做二十次到四十次；起做摸膝法：指导患者采取仰卧位，屈膝关节，双手触摸膝关节，需要做二十次到四十次；左右动髋法：
指导患者采取仰卧位，屈曲膝关节，双膝尽量向左倒，向右倒，需要做二十次到四十次；对患者进行心理指导，由于暂时或长期丧失劳动能力，腰间盘突出症患者容易产生复杂的心理，这些消极的心理会对患者的康复效果造成一定影响。告知患者此病的康复需要患者密切的配合；对患者进行饮食指导，提醒患者多进食水果、蔬菜等含纤维素多的食物，提醒患者要多喝水，在患者排便时让其他人离开病房，开窗，放音乐来缓解患者的尴尬，以免患者出现便秘情况，影响康复的效果；对患者进行健康指导和出院指导，采用通俗易懂的语言向患者进行健康指导和出院指导，指导的内容有：提醒患者治疗期间必须绝对卧床休息，睡硬板床，并将小腿垫高，提醒患者要采取屈髋屈膝的仰卧位，这样有助于减少体重对椎间盘的压力，有助于回缩突出的间盘。
3.结论
腰椎间盘突出的治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗。要想使腰间盘突出症患者得到更好的康复效果，除了对其进行必要的治疗之外，还需要对腰间盘突出症患者进行有针对性的康复护理，这样有助于降低并发症发生率。非手术治疗主要有药物治疗、物理治疗、牵引疗法等。而这些治疗方法只能对初期症状有很好的治疗效果，暂时缓解症状，不能根治，要彻底根治腰椎间盘突出症就需要采取手术治疗。
参考文献：
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[2]赵晓辉.探讨康复护理干预腰间盘突出症的疗效 [J].大家健康（学术版），2013（17）.
论文作者:范忠宝
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
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