李佳 张以来 魏善斋 冯占荣 孙杰 朱海峰 江苏省沭阳县中医院肾内科 江苏 沭阳 ２２３６００ 作者简介:李佳,女,(１９７９．１２),研究生,硕士,副主任医师,肾脏病的诊治和血液净化治疗江苏省宿迁市科技指导性课题
【摘要】 目的 研究超纯透析对维持性血液透析(Maintenancehemodialysis,MHD)患者贫血及氧化应激反应(OSR)的影响.方法 选取我院２０１３年１１ 月至２０１４年１１月期间收治的接受MHD治疗患者１０２例,作为本次研究对象.根据数字法随机将其分为观察组和对照组,对照组患者接受普通透析方式治疗,观察组实施超纯透析.对比两组患者治疗前后贫血情况,两组患者治疗前后OSR 相关指标变化情况,以及两组不良反应情况.结果 治疗后两组的Hb及HCT水平均上升,β２－MG水平均下降,但观察组的的Hb及HCT水平显著高于对照组,而β２－MG水平显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P＜０．０５).治疗后观察组的Alb水平显著高于对照组,MPO、CRP及MDA 水平均分别显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P＜０．０５).观察组的总不良反应率为７．８４％,与对照组的５．８８％相比,差异无统计学意义(P＞０．０５).结论:超纯透析对于MHD患者的贫血及氧化应激状态具有较好的改善作用,效果明显,值得在临床上推广应用. 【关键词】 超纯透析; 维持性血液透析; 贫血; 氧化应激反应; 影响Influenceofultrapuredialysisonmaintenancehemodialysispatientswithanemiaandoxidativestressreaction【Abstract】 Objective:Tostudyinfluenceofultrapuredialysisonmaintenancehemodialysispatientswithanemiaandoxidativestressreaction．Methods:１０２casesofpatientstreatedinourhospitalfromNovember２０１３toNovember２０１４byMHDastheresearchobject．Accordingtodigitalmethodrandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,Thecontrolgrouppatientsweretreatedwithregulardialysismode,theobservationgroupimplementationofultrapuredialysis,comparedthetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentofanemia,thechangesofOSRindexbeforeandaftertreatmentintwogroups,andtheadversereactionsofthetwogroups．Results:HbandHCTlevelsinthetwogroupswereincreasedaftertreatment,β２－MGleveldecreased,butHbandHCTlevelsoftheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup,whilethelevelofβ２－MGwassignificantlylowerthanthecontrolgroup,thedifferenceswerestatisticallysignificant(allP＜０．０５)．TheAlbleveloftheobservationgroupaftertreatmentwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup,MPO,CRPandMDAlevelsweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup,thedifferenceswerestatisticallysignificant(allP＜０．０５)．Thetotaladversereactionratewas７．８４％intheobservationgroup,comparedwiththecontrolgroup５．８８％,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P＞０．０５)．Conclusion:Theultrapuredialysiscanimprovetheeffect,goodfortheMHDpatientswithanemiaandoxidativestresseffectisobvious,itisworthyofpopularizationandapＧplicationinclinic．【Keywords】 Ultrapuredialysis; Hemodialysis; Anemia; Oxidativestress; Influence 【中图分类号】R５５６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３６１－０２
近年来,肾脏类疾病患者不断增多,进而导致患慢性肾衰竭而需要长期进行维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)患者逐渐增加[１].对于该类疾病治疗,临床将透析视作比较安全可靠的治疗方式,认为其能够维持患者生命健康.以往认为普通类型透析用水比较安全,不会对人体造成不良影响,但通过研究发现,MHD患者体内环境长期处于微炎症状态[２].因此,被污染的透析用水极有可能是加大MHD患者体内氧化应激反应(OxidativeStressreaction,OSR)进行,可通过采用纯度更高的透析液进行治疗.有专家提出,超纯透析对MHD患者贫血以及OSR等均具有良好改善作用.本文通过对超纯透析对MHD患者贫血及OSR的影响,得出相应结论,现报道如下.
１ 资料和方法
１．１ 临床资料选取我院２０１３年１１月至２０１４年１１月期间收治的接受MHD 治疗患者１０２例,作为本次研究对象.所有患者在入选前均已接受长达一年以上普通型MHD治疗,频率为２~３次/次,４h/次.其中含男６５例,女３７例;年龄为３５~７６岁,平均年龄为５１．４±３．１岁;透析龄为１３~９３个月,平均透析龄为１６．４±５．８个月.根据数字法随机将其分为观察组和对照组,每组５１例.其中观察组含男３２例,女１９例;年龄为３６~７６岁,平均年龄为５１．８±３．５岁;透析龄为１５~９３个月,平均透析龄为１６．７±５．３个月.对照组含男３３例,女１８例;年龄为３５~７５岁,平均年龄为５１．１±３．０岁;透析龄为１３~９０个月,平均透析龄为１６．１±５．３个月.所有患者均排除患有各种急慢性感染,且无血管炎或者各免疫性病种.两组在性别、年龄以及透析龄等方面对比.差异无统计学意义(P＞０．０５).具有可比性.且本研究已经获得我院伦理委员会审核及批准,允许实施.
１．２ 研究方法２０１３年１１月至２０１４年１１月研究期间,对照组患者接受普通透析方式治疗.仪器选用Frese－nius４００８s型号透析机,透析液选择碳酸氢盐型透析液.其流量设置为５００mL/min,且血流量设置为２２０至２５０mL/min,并应用低分子肝素进行抗凝.观察组患者进行超纯透析,透析液选择Bibag联机干粉,其他关于设备选择、设置以及抗凝治疗等和原治疗方案一致.总疗程为６个月,结束后统计指标数据变化情况.１．３ 观察指标对比两组患者治疗前后贫血情况,两组患者治疗前后OSR相关指标变化情况,以及两组不良反应情况.在治疗前后分别为患者抽取空腹静脉血６ml,使用分光光度比色法检测髓过氧化物歧化酶(myeloperoxidase,MPO),通过硫代巴比妥酸检测丙二醛(malondialdehyde,MDA),通过溴甲酚绿比色法检测白蛋白(albumin,ALB)水平,通过黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(superoxidedismutase,SOD)水平,使用全自动生化分析仪检测CRP水平.另检测患者的血常规和血生化指标中的红细胞压积(HCT)、血红蛋白(Hb)及β２ 微球蛋白(β２－microglobulin,β２－MG)水平.１．４ 统计学方法采用SPSS１３．０统计软件分析,数据比较采用x２检验,计量数据以(X±s)表示,实施t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 两组患者治疗前后贫血情况对比两组患者治疗前的Hb、HCT及β２－MG 水平相比,差异均不显著.治疗后两组的Hb及HCT水平均上升,β２－MG水平均下降,但观察组的的Hb及HCT水平显著高于对照组,而β２－MG水平显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P＜０．０５).见下表１:
３ 讨论
当肾衰竭患者进入终末期,临床上通常以MHD 方式治疗并维持患者生命,虽然此替代疗法比较有效,但长期预后效果不尽理想,存在高并发症率及高病死率等特征[３－４].其中并发症中以肾性贫血为主,且经研究发现[５－６],造成该并发症的主要原因为患者促红细胞生成素(EPO)分泌过少.同时,经临床长期观察研究发现,MHD患者普遍伴有微炎症状态,即患者虽然无明显临床感染症状,但是却长期处于低水平炎症状态[７].表现为炎症反应急性期反应蛋白水平上升以及细胞因子被活化,且该炎症状态伴随常规性血液透析治疗的不断进行而日益严重.本文研究结果显示,治疗后两组的Hb及HCT水平均上升,β２－MG 水平均下降,但观察组的的Hb及HCT 水平显著高于对照组,而β２－MG 水平显著低于对照组,提示超纯透析治疗MHD患者可有效改善患者的贫血状况,符合国外KalimS等人[８－９]的报道结果.同时,治疗后观察组的Alb水平显著高于对照组,MPO、CRP及MDA 水平均分别显著低于对照组,这表明观察组所用治疗方案还可明显改善患者机体的氧化应激状态.分析造成上述结果的原因,笔者认为主要是因为:(１)需长期接受维持性血液透析治疗的肾病患者,其肾功能均受到一定损伤,继而引起EPO 产生量不足,因此,患者多伴有不同程度肾性贫血症状[１０].而透析用水本身所含化学以及生物学等方面成分的质量水平,与促红细胞生成素(EPO)相关的反应活动关系密切.如果透析用水长期保持低水平状态细菌污染,则会使透析患者机体内巨噬细胞激活,导致细胞因子大量释放,产生抑制EPO 反应的抑制型毒素.EPO 反应能力较差,对红细胞形成起到减少甚至抑制等作用,加重肾性贫血,并扩大促红细胞生成素需求量.因此,对于透析所用水质需十分严格.临床研究表明[１１],超纯水可降低促红细胞生成素需求量,避免发生贫血现象.(２)维持性血液透析患者氧化物质生成量增大,且其氧自由基消除功能受到损伤,导致机体氧化和抗氧化活动失去原有平衡,造成氧化应激反应增强.患者主要症状为脂质、核酸以及大分子蛋白质严重受损,且机体内参与抗氧化反应的生物酶活性降低.透析用水受到低水平细菌等物质污染,导致患者处于微炎症状态,主要体现在其体内细胞因子激活以及急性期反应蛋白水平上升.因此,透析用液体中微生物污染程度加重后可直接加剧患者体内OSR进行,进而导致内毒素通过透析膜而侵入人体.当透析所用液体内细菌以及内毒素等水平下降之后,患者OSR 各项指标均得到显著改善.此外,本文研究还发现,观察组的总不良反应率为７．８４％,与对照组的５．８８％相比,差异不显著.这提示超纯透析治疗MHD 患者还具有较高的安全性.与国外AndoR等人[１２]的报道基本一致.综上所述,超纯透析对于MHD患者的贫血及氧化应激状态具有较好的改善作用,效果明显,值得在临床上推广应用.参考文献[１] 陈舜杰,陆玮,季刚,等．维持性血液透析联合血液灌流:一种安全有效的模式[J]．中华肾脏病杂志,２０１１,２７(１):７－１１．[２] WatanabeY,HirakataH,OkadaK,etal．ProposalfortheshareddeciＧsion － making process regarding initiation and continuation ofmaintenancehemodialysis[J]．TherApherDial,２０１５,１９(１):１０８－１１７．[３] 李松,孙希彩,潘晓静,等．维持性血液透析患者医院感染危险因素分析[J]．中华医院感染学杂志,２０１５,１(２):３８５－３８６．[４] HongsakulK,RookkapanS,SungsiriJ,etal．PharmacomechanicalThrombolysisversus Surgical Thrombectomy forthe Treatment ofThrombosedHaemodialysisGrafts[J]．AnnAcadMedSingapore,２０１５,４４(２):６６－７０．[５] 王立华,姜埃利,魏芳,等．使用髂外静脉长期导管的老年维持性血液透析患者的生存分析[J]．中华肾脏病杂志,２０１４,１(１２):９１３－９１８．[６] BeladiMousaviSS,HayatiF,ValaviE,etal．Comparisonofsurvivalinpatientswithend－stagerenaldiseasereceivinghemodialysisversusperiＧtonealdialysis[J]．SaudiJKidneyDisTranspl,２０１５,２６(２):３９２－３９７．[７] 林洪丽,王静．维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题[J]．中华肾病研究电子杂志,２０１４,１(３):１３３－１３６．[８] KalimS,OrtizG,TrottierCA,etal．TheEffectsofParenteralAminoAcidTherapyonProteinCarbamylationinMaintenanceHemodialysisPaＧtients[J]．JRenNutr,２０１５,５(１５):４２－４４．[９] 于玲,李寒,王世相,等．维持性血液透析的糖尿病患者空腹血糖水平与心血管预后的关系[J]．中华内分泌代谢杂志,２０１４,３０(１):２２－２５．[１０] WuS,WangJ,WangF,etal．OralactivevitamindtreatmentandmorＧtalityinmaintenancehemodialysispatients[J]．CardiorenalMed,２０１４,４(３):２１７－２２４．[１１] JainD,ShethH,GreenJA,etal．HealthLiteracyinPatientsonMainＧtenancePeritonealDialysis:Prevalenceand Outcomes [J]．PeritDialInt,２０１５,３５(１):９６－９８．[１２] AndoR．Perioperativenutrition managementin maintenancedialysispatients[J]．NihonGekaGakkaiZasshi,２０１４,１１５(６):３３８－３４２
论文作者:李佳 张以来 魏善斋 冯占荣 孙杰 朱海峰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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