马中华 王新绘 马中瑞
（甘肃省民勤县人民医院 甘肃 武威 733399）
【摘要】目的：国家级贫困县医院开展经尿道前列腺电切除术（TURP）的安全性和疗效分析。方法：自2014年8月至2017年3月我院引进美国顺康电切镜以来，顺利开展TURP的226例，年龄60～84岁，平均75.6岁，结果：126例患者手术均获得成功，术中术后无输血，均未发生严重的并发症，手术时间控制在60分钟以内，手术切除前列腺重量38g（10～50）。术中出血量80mL(60～200)，术后住院时间4天（3～7），均无明显膀胱刺激症状发生，膀胱冲洗时间1.8天（1～3），留置导尿管时间3.6天（2～5）；有患者均达到预期的治疗效果，结论：在贫困县级医院开展经尿道前列腺电切手术，较以前耻骨上经膀胱前列腺摘除手术失血量小、手术及住院时间短、围手术期安全、远期疗效可靠，可以明显的改善BPH患者下尿路梗阻症状。尤其是对于年老体弱不能难受开放手术的患者，是医患双赢的治疗举措；每例费用7000元左右，经济收入150余万。比上级医院例均节约3000元，总共节约资金70余万元。
【关键词】贫困县医院；经尿道；前列腺；电切
【中图分类号】R697.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0371-02
经尿道前列腺电切除术（TURP），被CUA2006年BPH治疗指南确定为治疗前列腺增生症首选手术方式，是目前国际上治疗前列腺增生症（BPH）的“金标准”[1]，TURP因具有适应证较广、住院时间短、创伤小、术后恢复快及临床疗效较好等优点，深受广大泌尿外科医生及前列腺增生症患者的青睐。现将我院两年来开展TURP的临床资料分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料
本组226例均为老年男性，年龄60～84岁，平均75.6岁，其中80～84岁21例，70～79岁135例，70岁以下70例。单纯前列腺增生症患者150例，合并高血压60例，合并糖尿病16例、合并高血压+糖尿病5例，合并肺心病29例、合并冠心病12例、合并脑梗塞10例，并发膀胱结石12例，结石最大直径均不大于1.5cm。226例患者均发生过至少一次急性尿潴留。经直肠超声检查前列腺体积43g（30～64）、膀胱内残余尿200mL（90～500），IPSS评分28分（20～35），QOL评分4（3～5）。
入选标准：①有明显的前列腺症候群，即前列腺增生引起的膀胱刺激症状、膀胱出口梗阻症状，如尿频、排尿困难、膀胱残余尿增多（大于77ml）及尿潴留；②5α还原酶抑制剂治疗无效；③膀胱出口梗阻引起上尿路积水；④梗阻导致反复泌尿系感染、血尿、继发膀胱结石；⑤BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛；⑥前列腺内腺＜60g[2]。
1.2 方法
入院后经过各项化验、检查，结合临床表现，诊断为前列腺增生症，心肺功能无明显手术禁忌症。术前半小时常规静脉给予抗菌素，麻醉方式均为腰麻。体位：膀胱截石位。尿道内注入0.05%的稀碘伏20ml冲洗尿道，Fr26号前列腺电切镜顺利置入膀胱内，用5%甘露醇做冲洗液，在尿道外括约肌近端电凝做标记，然后从膀胱颈部开始至标记处，依次切除前列腺中叶、左侧叶及右侧叶，可深达前列腺外科包膜。冲洗器冲出膀胱内切除的前列腺组织块；再次镜下观察，修平创面，仔细止血。膀胱内注水200ml，退镜，观察尿流通畅。尿道内留置Fr22号三腔气囊导尿管，气囊注水30ml。0.9%盐水行持续膀胱冲洗，冲洗液清亮后，停止冲洗，观察1～2天，拔出导尿管。术后继续口服非那雄胺5mg，每天一次，服用1周，预防前列腺出血。
2.结果
126例患者手术均获得成功，术中术后无输血，均未发生严重的并发症，手术时间控制在60分钟以内，手术切除前列腺重量38g（10～50）。术中出血量80mL（60～200），术后住院时间4天（3～7），均无明显膀胱刺激症状发生，膀胱冲洗时间1.8天（1～3），留置导尿管时间3.6天（2～5）。腰麻过后，患者均可以进食、下床活动，术后疼痛轻微，未使用止痛药物。其中1例因为膀胱冲洗不通畅，有血凝块堵塞，做膀胱切开血块清除，术中未发现明显出血点。1例由于导尿管堵塞后，自膀胱造瘘口发生尿外渗，开放行耻骨后引流、腹腔引流术。3例于术后4天～1月内发生血尿，其中2例通过增加饮水量后血尿消失，1例通过留置导尿，膀胱冲洗后血尿消失。尿道外口狭窄1例。尿失禁1例，通过括约肌功能训练3个月后恢复正常。2例术后拔除导尿管不能排尿，保留尿管1～2周，拔管后排尿通畅。术后病理结果均为前列腺腺瘤样增生。226例术后随访3～12月，平均6月，均获得满意的效果。
3.讨论
TURP作为目前国际上治疗前列腺增生症（BPH）的“金标准”，已成解除膀胱出口梗阻的主要方法，与传统的方法比较，其适应证广、效果确切、恢复快、住院时间短等优点。开展初期，术中、术后常出现一些并发症如：尿道损伤、出血、穿孔尿外渗、附睾炎、尿失禁、尿道狭窄等，有的十分严重，如TURS、深静脉血栓形成致肺栓塞等，正因为这些并发症的存在，成为TURP发展的一个瓶颈，制约该技术在贫困地区的开展。若正确处理并发症，总结经验、教训，提高经尿道前列腺电切术的水平。
3.1 国家级贫困地区BPH病人的特点
（1）我县是国家级贫困县，地处沙漠腹地，生态环境的恶劣，大量的青壮年随着生态移民、教育移民的逐步外流，人口老年化明显，2010年第6次全国人口普查主要数据公报，全县常住人口中，65岁及以上人口占9.63%。同2000年相比，65岁及以上人口的比重上升3.94个百分点。因此，有大量患者需要我们解除病痛。（2）文化程度低，观念落后，认为老年男性出现排尿困难是的自然现象。久病不就医，前列腺腺体大，临床症状重，并发症多。（3）医疗条件较差，全县范围内只有县医院有专业的泌尿外科医生，好多患者到正规泌尿科就诊时，均已经出现多种并发症，即使手术治疗，效果也不尽人意。（4）患者年龄不大，但往往营养不良、全身状况差，合并症多（如：肾积水、肺心病、腹股沟斜疝等）。（5）患者的心态与要求不同，手术后不愿带造瘘管，因出院回家后往往要继续参加生产劳动，卫生条件有限，带管不便管理，容易产生并发症（管子脱落、梗阻、感染、长结石等）；因此，要求我们替病人全面着想，既要术前全面诊断清楚，又要尽量一次性解决问题。
3.2 术中及术后出血
出血是前列腺电切最为常见的并发症，分为术中出血和术后继发出血。
3.2.1术中出血部位常在膀胱颈部口5～7点处，预防措施为边切边凝方法，以防先切再止血，这样一来，切除面增加，也增多出血点，一方面增加失血量，另一方面也浪费了时间，灌洗液量也增加，使TURS发生率明显升高，特别是前列腺较大时，颈部粘膜翻入膀胱内，用电切环将粘膜勾向尿道内，可以发现较为隐秘的出血点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这一点对于初学者来说十分重要。大小的血管出血都要及时进行止血，应以引出液为微红色为标准。前列腺较大，冲洗液颜色较红、术后易出现冲洗不通畅者，可加做膀胱穿刺造瘘，千万不要侥幸依赖尿管气囊压迫止血。此外，有研究证实5α-还原酶抑制剂对前列腺微血管生长有的抑制作用。因此，术前使用5α-还原酶抑制剂能减少TURP术后出血的可能性[3]。
3.2.2术后继发出血多发生在术后1月内，早期多因为术后组织块堵塞导尿管，膀胱过度充盈导致胱颈部粘膜撕裂或电凝止血的结痂脱落，血管再次开放出血较为常见。大便干燥秘结，刺激前列腺窝、血痂脱落，是导致手术1周后出血的常见原因。此外骑自行车、术后久坐、长距离的行走、剧烈的活动、饮酒等也是出血的原因之一。此类出血原因较为明确，一般采取去除诱因，多饮水，适当的口服药物，血尿可以消失。
3.3 前列腺包膜穿孔尿外渗
前列腺包膜穿孔尿外渗发生率为2.0%，我院不到1%。对于初学者来说，易发生前列腺不大者，应避免早期穿孔，若发生穿孔，会进一步影响其解剖结构，使电切难度增加。若临界穿孔或手术结束时穿孔，则及时抽吸出前列腺碎片，留置导尿管。术后密切监护生命体征，及时复查电解质，必要时给予输血及对症处理。
3.4 TURS
TURS作为TURP中最严重的并发症[4]，严重威胁患者的生命安全。TURS主要表现为早期血压升高、心率加快，随后血压下降、心动过缓，少数人还有恶心、胸闷、烦躁、头晕等。一般发生在手术时间较长（＞1h，最长者达2.5h），因手术者技术不够熟练，前列腺切除面深浅不一。有的地方残留腺体较多，有的地方则切破包膜或临界穿孔，出血较多，灌洗液吸收也相应增加。处理办法为：低血压者用多巴胺升压，低钠者使用10%氯化钠30～50ml稀释至3%后静脉滴注，即使没有低钠血症或TURS症状，只要手术时间超过60分钟、灌洗液量较大、切除前列腺创面不太满意，应在手术结束前半小时静滴高浓度钠盐，预防水中毒[5]。另外，在初期TURP的适应证严格限于前列腺增生Ⅱ度以内者。但有时B超及肛门指检诊断为Ⅱ度，而术中电切镜检查却诊断为Ⅲ度，有时B超诊断为Ⅲ度，担心会出现TURS而行开放手术，术中却诊断为Ⅱ度。最好的办法是：（1）术前做经直肠前列腺B超检查，这样结果比较准确。（2）术前可做膀胱镜检查，根据结果确定手术方式，虽然增加了患者的经济负担，但对于手术方案的确定是很重要的，若经直肠前列腺B超检查不能开展，建议应将膀胱镜检查作为TURP手术前的一项常规检查。（3）不少作者强调，为防止TURS的发生，手术时间严格控制在60分钟以内。
3.5 尿失禁
前列腺术后尿失禁者尿道括约肌功能受损占22%～57%[6]，我院126例TURP中发生1例，主要预防措施为：完全保留精阜，修前列腺尖部时，修平就可以，不要切得过多，最好不要超过精阜平面，轻度尿失禁患者作括约肌功能锻炼均能治愈，尿失禁者使用尿道夹。
3.6 尿道狭窄
大部分为尿道外口狭窄，均为医源性的，我们的经验是：有尿道外口狭窄者应毫不犹豫的做尿道外口切开，而不要强行扩张，避免尿道粘膜压迫坏死，术后尿道外口每日消毒数次预防感染。有人习惯手术后在尿道外口用小纱布条捆扎导尿管作对抗牵引，使尿道外口常常出现压迫坏死现象，愈合后就造成尿道外口狭窄。因此，应避免此种做法。
3.7 术后附睾炎
多由于手术后逆行感染多导致，多有输精管增粗、睾丸附睾肿痛等症状，少数患者出现发烧，托起阴囊、局部热敷，给予抗生素治疗多能控制，疼痛明显者可以给予1%的普鲁卡因+庆大霉素精索封闭[7]。
3.8 术后膀胱痉挛
多为术前合并不稳定膀胱（OAB），术后冲洗液刺激膀胱，引起膀胱痉挛，严重者可以导致膀胱剧烈收缩。我们的经验是加热冲洗液，局部使用止痛剂如双氯芬酸钠栓。，有一定的疗效。
3.9 TURP切除率的问题
国内报道TURP前列腺组织平均切除率为46.2%[8]。Ⅰ度、Ⅱ度增生，全身情况良好者，均可以达到外科包膜，对于身体情况一般，前列腺Ⅱ-Ⅲ度增生，过度切除前列腺，术后并发症较多，若少切又担心拔管后仍不能排尿，或者术后不久就复发。如何使前列腺切除既时间短、手术安全，患者排尿问题又得到解决，罗德康等提出了一个标准将电切镜放在精阜远端，如一个视野不受遮挡即表示通道已形成。有报道有对于高龄患者，因为前列腺增生极为缓慢，即使部分切除，也可终身不复发[9]。
4.结论
TURP正受到广大泌尿外科医生及前列腺增生患者的青睐，自2010年8月开展经尿道前列腺电切术以来，填补了我县此类手术的空白。而且开展经尿道前列腺电切手术，较以前耻骨上经膀胱前列腺摘除手术失血量小、住院时间短、围手术期安全、远期疗效可靠，可以明显的改善BPH患者下尿路梗阻症状。尤其是对于年老体弱的患者，是医患双赢的治疗方法。
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论文作者:马中华,王新绘,马中瑞
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/31
标签：前列腺论文; 膀胱论文; 尿道论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 导尿管论文; 《医药前沿》2018年7月第20期论文;