（第三军医大学第三附属医院 重庆 400042）
【关键词】妊娠；肺动脉高压；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）19-0159-02
肺动脉高压是静止时右心漂浮导管测得平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg（除外左心疾病相关性），且肺血管阻力＞3mmHg/L·min，并除外肺部疾病和（或）慢性缺氧相关性、慢性血栓栓塞性肺高压及其他因素所致肺高压[1]。妊娠合并肺动脉高压发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一[2]，其中2/3的患者既往有肺动脉高压，而1/3的患者怀孕前无肺动脉高压，怀孕期间发现肺动脉高压或肺动脉高压的表现。妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率高达30～50%，所有的死亡发生在产前或产后的35天内，是妊娠合并心脏疾病中最危险的情况。2016年5月，我科收治一例重度肺动脉高压术后8年，孕32+2周剖宫产术后的重症产妇，术后患者经过精心护理，于1周后病情平稳出院，现将报道如下。
1.病例资料
患者，女性，29岁，于2008年行“体外循环室间隔缺损修补术+房间隔造漏术”。于2015年9月发现怀孕，怀孕前未吸氧状态下血氧饱和度维持在90%左右，于2016年5月孕32+2周在全麻下行剖宫产术，术后患者转入我科行监护治疗。入科时，患者全麻未醒，体温36.8℃，心率65次/分，血压予重酒石酸去甲肾上腺素1.2ug/kg.min静脉泵入维持在110/66mmHg。经口气管插管固定好，呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度为50%，监测VT400～450ml之间血氧饱和度维持在90%左右，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心前区可扪及震颤，心界增大收缩期可闻及3～4级收缩期杂音，第三心音亢进，腹部加压，未能扪及宫底，阴道流血不多，少量暗红色液。呼吸机辅助治疗、NO吸人治疗24h后，成功拔除经口气管插管，由鼻导管吸氧，其余予以对症治疗，患者于1周后病情平稳出院。
2.护理
2.1 气道管理
2.1.1 NO吸入 NO对肺血管的平滑肌具有高度的选择性，扩张血管的效果明显：气道吸入NO后能快速弥散至肺泡周围的阻力性血管平滑肌细胞，激活细胞内可容性鸟苷酸环化酶，通过胞浆内环鸟苷酸，促进钙离子外流，舒张血管平滑肌，降低肺动脉压及肺血管阻力[3]，有效的改善患者氧饱和度。NO吸入后因其迅速的弥散到血管内与氧和血红蛋白结合形成高铁血红蛋白而失活，因此对肺将NO没有毒副作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在治疗过程中，将NO吸入管准确的连接到呼吸机进气端，密切观察NO瓶的压力，保证压力在正常范围，以确保NO能有效的吸人。
2.1.2保持呼吸道通畅：将患者的血氧饱和度维持维持在88%以上，必要时经气道内吸痰，当患者出现呛咳反应，听诊肺部有明显痰鸣音时，经气管插管内吸痰，避免频繁刺激，加重心肺负担。拔除气管插管前，做好气道湿化，氨溴索和灭菌注射用水行高频雾化治疗，每日6次，充分稀释痰液。将床头抬高30～45°，及时清除口腔分泌物，每日予0.1%洗必泰行口腔护理4次，避免VAP的发生。拔除气管插管1天后，协助患者下床做轮椅，每日2～3次，每次1～2h，改善患者的肺功能，促进伤口愈合。
2.2 液体管理
准确记录患者的出入量，根据无创心输出量的监测，调整容量负荷，维持血压稳定，减少可能引起的循环波动的因素。根据血气分析结果，及时调整，维持酸碱及电解质平衡。
2.3 镇静镇痛
ICU病房各种噪音刺激、患者自身疾病的原因及病房环境对患者的刺激，很容易引发患者谵妄的发生。据相关研究发现，重症监护室患者谵妄的发生率为20%～50%，尤其是机械通气的病人高达60%～80%[4]，而谵妄可导致患者认知功能紊乱，可延长机械通气的时间，增加住院费用，严重影响预后，甚至可增加患者的死亡率，合理的镇静镇痛可以有效避免ICU病房谵妄的发生。给予右美托咪定镇静，枸橼酸芬太尼镇痛，将Ramsay评分控制在2分，有利于减轻患者的焦虑，保证良好的睡眠。
2.4 预防感染
严格的无菌操作，做好手卫生，避免交叉感染，预防肺部感染，尿路感染及血导管的感染，合理使用抗生素。
2.5 营养支持
营养支持是维持细胞正常代谢、支持组织器官功能、参与机体生理功能及修复组织器官机能，从而促进病人康复。术后当天给予肠外营养支持，术后第二天肠道功能恢复，给予肠内营养支持。
2.6 密切监测子宫收缩
合理使用缩宫素，观察宫底高度，尽量避免按摩患者子宫，加重患者的疼痛感，准确记录。观察阴道流血情况，用电子称称重，准确记录阴道流血量。
2.7 密切观察病情的变化
对患者实施每天24小时不间断的心电监护，及时准确的记录患者的生命体征。室温控制在22～24℃之间，湿度维持在50%～60%之前，注意保暖，避免产妇着凉。使用加护床栏，协助患者翻身及在床上活动，避免坠床。做好患者的心理沟通，减轻患者的紧张、焦虑情绪，有利于疾病恢复。
3.讨论
妊娠合并肺动脉高压是产科一种病死率较高的疾病。妊娠32～34周、分娩期、产后3天是孕产妇血容量和血流动力学变化最为剧烈的时期[5]。这三个时期最易诱发心衰和严重的心律失常，从而导致死亡。
现目前的医疗水平还不能治愈肺动脉高压，只能结合临床症状，改善心肺功能，定期随访复查。该患者能顺利产下一名活婴，主要是患者定期按时产检，医嘱的依从性高，产后在监护室得到了合理的治疗、精细化的护理，因此患者在产后1周病情平稳出院。妊娠合并肺动脉高压虽然病死率高，但是选择正确时机行剖宫产术，也是使产妇和婴儿存活的关键。根据胎儿的体重、发育状况和孕妇心功能及血氧饱和度的判定，及时制定手术计划，终止妊娠。在治疗过程中，密切观察患者的生命体征，持续的心电监测，预防肺部感染、尿路感染及血导管的感染，合理的镇静镇痛，保证患者的睡眠，及时准确的用药也保证了产妇的救治成功。重症监护室医护人员精心的治疗与护理，早期发现病情的变化，早期采取相应的治疗措施，也是该产妇救治成功的关键。
【参考文献】
[1] Farber HW，Loscalzo J．Pulmonagy arterial hypertension [J]．N Engl J Med,2012,186：1655-1655．
[2]熊庆，梁娟.孕产妇死亡率及死亡构成的趋势[J]．实用妇产科杂志,2010,26（1）:1-2.
[3]李红,颜青(综述),蒋锦琪(审校).肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展[J].中华医学实践杂志,2006.
[4] Sharma A，Malhotra S，Grover S，et al.Incidence，prevalence，risk factor and outcome of delirium in intensive care unit :a study from India[J].Gen Hosp Psychiatry,2012,34(6):639-646.
[5]刘燕儒.妊娠与肺动脉高压[J]．中国妇产科临床杂字,2007,8(6)：406-406.
论文作者:熊洁
论文发表刊物:《心理医生》2016年19期
论文发表时间:2016/10/31
标签：患者论文; 肺动脉论文; 高压论文; 术后论文; 饱和度论文; 血管论文; 产妇论文; 《心理医生》2016年19期论文;