湖北省荆州市中心医院胃肠外科 434020
【关键词】结肠癌造口还纳术；肠瘘；护理
结肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，多发于直肠与乙状结肠交界处，40~50 岁年龄段的发病率最高【1】。而今，手术切除仍是治疗结肠癌的主要手段。腹部外科发展到今天，拥有了很多的新技术、新观点，攻克了各种各样的的临床难题，但是吻合口瘘在现今的腹部外科中仍然是让医师非常头疼的并发症。在现今的结直肠损伤，或伴有梗阻的结直肠肿瘤切除术后，由于肠道准备欠佳或者是无肠道准备，为了降低吻合口或修补口瘘概率，我们常规给予近端肠管预防性造瘘将粪便转流，二期再行关瘘手术【2】，以避免造口给患者日常生活和社会活动带来不便，还使患者产生恐惧、焦虑等精神压力。肠外瘘是腹部手术、创伤或感染等各种原因所致的腹腔内继发感染出现腹膜炎，腹腔内肠道消化液或脓液向腹壁切口或引流口穿破，形成排出脓液、消化液或气体的肠管与体表通道的病理性改变。肠外瘘是外科常见一种严重并发症，死亡率高达6.2%～17%，同时术后并发症是感染、出血、水电解质紊乱、多脏器功能障碍和营养不良等，患者痛苦大，费用高，住院时间长，是外科较为棘手的问题之一【3】。
１ 病例介绍
病人，女，59岁，因体检发现结肠肿瘤10天，于2015年4月10日行腹腔镜辅助下左半结肠切除术+降肠造瘘术，术后病检示：结肠中分化腺癌，侵及全层，未及淋巴结转移。术后恢复顺利，切口按期愈合可，肠道功能恢复可。于2015年5月至8月，行六次化疗，过程顺利，无明显副反应。病人于2015年10月15日在全身麻醉下行小肠造口还纳术。手术予左下腹部纵行长约8ｃｍ切口，术后返回病房，身上留有胃肠减压管、中心静脉置管、腹腔引流管，皮下引流管及留置尿管。予禁食，止血、抗炎、抑酸、补液支持治疗，术后予完全胃肠外营养（ＴＰＮ），术后第5天出现肠瘘，腹腔引流管及皮下引流管内引流出褐色浑浊液体约200ml，遂行持续腹腔引流管、皮下引流管0.9%Nacl 500ml+庆大霉素16万IU冲洗及负压吸引，每日引流出黄褐色液体约500ml。于10月29日再次在全身麻醉下行肠瘘修补术+腹腔冲洗引流术。腹正中切口约7cm。术后返回病房，身上留有胃肠减压管、中心静脉置管、腹腔引流管、盆腔引流管、皮下引流管及留置尿管。术后持续腹腔引流管、盆腔引流管、皮下引流管0.9%Nacl 500ml+庆大霉素16万IU冲洗及负压吸引，切口每日换药处理。术后18日可见切口下１／３处皮肤缝线分离，停止各引流管冲洗及负压吸引，皮肤瘘口处及周围予水胶体敷料、伤口保护膜、造口护肤粉、防漏膏、造口袋使用、配合换药同时进行，病人周围皮肤未发生疼痛、红肿、引流通畅，于住院85ｄ后出院。，出院后定期回访跟踪，病人定期复诊配合予以观察和护理，无腹痛腹胀。
2.护理
2. 1肠瘘口护理
2. 1. 1 正确评估：①肠外瘘的位置：患者腹正中切口长约7cm，肠瘘口位置位于切口下１／３处。②瘘口及周围皮肤情况：切口皮肤采用外科缝线缝合。病人营养状况差，极度消瘦。③瘘口引流液情况：从瘘口处不断引流出黄色粪便样液体，伴粪臭。
2. 1. 2 瘘口护理措施：①切口处理：炎症期切口渗出量多时，以充分引流为主；将切口内的坏死组织、脓液及异物清除；清创后依次用过氧化氢溶液及生理盐水冲洗，裸露肠管壁用凡士林油纱及无菌棉垫覆盖，根据渗出量确定换药次数。该患者起初每日换药1~2次，后期切口渗出液逐渐减少，给水胶体敷料覆盖。【4】②涂抹造口护肤粉：待干后用无菌生理盐水肠瘘口周围皮肤，无菌纱布擦干，覆盖瘘口，周围均匀涂抹造口护肤粉，擦去多余浮粉。③喷伤口保护膜：使用伤口保护膜喷涂，待干。④裁剪底盘：根据瘘口形状和大小裁剪造口底盘豁口，留取周围盆腔引流管位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆裁剪时可在底盘内口剪几处小叉口，使贴时与皮肤更紧密。瘘口漏出液多，可两人配合，一人在旁用负压吸引器抽吸，也可于瘘口处置干无菌棉球吸收漏出液，粘贴底盘后取出。⑤涂抹防漏膏：在瘘口周围皮肤涂抹防漏膏，去除瘘口周围皮肤凸凹不平的现象，使底盘下皮肤处保持相对平整。⑥贴造口袋：鼓励病人轻轻鼓起腹部，黏贴造口底盘，并用力均匀按压各处，保证与皮肤黏贴良好，将造口袋固定于底盘，并嘱患者用手轻捂造口袋，使体温促进底盘粘贴牢固【5】。
2. 1. 3瘘口观察与处理：密切观察患者瘘口周围皮肤；漏出液颜色、性质、量；各引流管引流情况，5天更换造口袋，漏时随换。保持各引流管冲洗及负压吸引通畅，负压一般调节在0.02～0.04 kPa，，防止引流管扭曲、脱出、受压、堵塞，冲洗药物标示醒目，与静脉用药分开悬挂，负压吸引瓶刻度准确清楚，准确记录负压吸引量。观察患者有无发热、腹痛、腹胀情况，并配合医生进行处理。
2. 1. 4 并发症的观察及护理：①水、电解质、酸碱失衡：在肠外瘘的第一阶段（瘘发生后 10 天之内），以纠正水、电解质和酸碱失衡为主，并持续至肠瘘闭合。应精确估计每日体液丢失量，测定血液浓缩的程度，监测血钾、钠、钙、氯等离子浓度及血气变化、血浆渗透压，记录24小时尿量和尿氮、离子含量。并以此作为计算补液量的参考。②败血症：（1）及时治疗腹腔感染，如有效引流，防止残余脓肿形成。（2）加强支持疗法，按不同阶段需求和病情，配制最适宜的营养液，选择最佳补充营养的途径。（3）加强监护，严密观察病情变化。一旦病人有败血症表现，应及时作血培养和药物敏感试验，做到早诊断，早处理，防止发生弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）。（4）足量、联合、规范应用抗生素。【6】
2. 1. 5营养支持：由于消化液的大量丢失，营养缺乏是肠瘘患者危及生命的最重要因素。应及时纠正其体内的低血容量水、电解质及酸碱失衡，以维持患者内环境的稳定，同时放置胃肠减压管，使胃肠道功能处于静止状态，减少消化液的分泌。并在术后3～4天内，使用生长抑素进行治疗。给予全胃肠外营养（PN）。
2. 1. 6 心理护理：因肠瘘恢复时间长，消耗增加，经历反复手术的痛苦，经济负担加重，往往给患者带来了巨大的心理压力。及时疏通患者的消极情绪尤为重要，认真做好心理护理工作，增加患者及家属树立战胜病魔的信心。出院积极做好回访工作，消除其恐惧、悲观、失望的情绪。
3.讨论
3.1持续负压吸引能有效清除消化液对皮肤及各脏器带来的损害
3.2造口袋的使用避免了负压吸引导致的导管堵塞和患者活动受限。
3.3二者巧妙结合和灵活运用，让患者缩短了住院时间，增强了抗病信心，减轻了经济负担，同时也减少了医务人员的工作量，使医疗护理工作有了进一步提高。
参考文献：
[1]蔡晖滔 开腹结肠癌术后并发症发生原因及预防措施分析 中国实用医药，2016，11（6）：98-99
[2]冯卢，赵煜，蒋忠宁 末段回肠造瘘对比结肠造瘘的临床研究[B].中国医药指南•论著，2015，13（13）：07-08
[3]贺佳玉，刘兴东 肠外瘘治疗进展[B]. 四川医学，2015，36（12）：1739-1740
[4]张红梅，廖春艳，乔莉娜，等 1例尿路、回肠双造口患者伤口感染的护理[B]. 当代护士（上旬刊）2016：133-134
[5]张莉，方艳，潘虹 １例原位膀胱术并发肠瘘病人的护理 [A].全科护理2015，13（34）：3523-3524
[6]张宝良 肠外瘘并发症的防治 中国实用外科杂志，1999，19（4）202-203
论文作者:李明仙,潘晓虹
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/21
标签：切口论文; 术后论文; 患者论文; 皮肤论文; 腹腔论文; 底盘论文; 负压论文; 《航空军医》2016年第7期论文;