广西梧州市桂东人民医院 广西梧州 543001
【摘 要】肛裂经常会伴有直肠出血的症状，并且会伴有疼痛。大约有20%的患者都有易感因素。急性肛裂一般经过保守治疗可以治愈，超过两个月的时间就会发展为慢性肛裂和继发性的肛裂，这两种不能通过保守治疗治愈，一般采用手术的方式进行治疗。现在我们将肛裂的研究和治疗的进展进行综述。
【关键词】肛裂；研究进展；治疗方式；综述
肛裂一般分为三种，急性肛裂、慢性肛裂和继发性的肛裂，急性的一般通过保守治疗可以进行治愈，慢性的如前哨痔、内括约肌暴露、肛乳头出现肥大等和继发性的如继发于肛周克隆病的多发侧方肛裂等这些使用保守治疗并不能取得良好的效果[1]。近些年，对肛裂的研究取得了显著的进步，现在将研究成效综述给大家。
1、病因的研究进展
以往的研究表明肛裂患者的内括约肌出现肥大主要是由于局部粘膜受到创伤性的改变造成的，而且括约肌出现痉挛会导致患者出现便秘，形成恶性循环[2]。传统的治疗方法是肛管扩张或者是内括约肌切开术，切开患者的内括约肌主要是打断这种恶性循环。近年来的研究发现，肛裂的患者肛管后的正中线会出现血液循环的障碍，使用超声多普勒发现正中线后的血管数量显著减少，并且主要由终末的动脉供应[3]。一般患者的肛门静息压都会超过90mmHg，这会导致患者的肛门正中线出现缺血[4]。以上的研究证明肛裂主要是因为内括约肌出现肥大导致肛管的压力增高从而引起肛管壁出现缺血导致的，也对括约肌出现痉挛、疼痛、难以愈合和局部使用麻醉剂不能降低肛管内压等临床特点进行解释[5]。肛裂的并发是由于长期的多种原因进行累积造成的疾病，这些原因有肛管后壁容易出现损伤、血液的供应出现障碍、皮肤的弹性出现降低、肛门出现损伤等等[6]。
2、肛裂的治疗进展
2.1手术治疗
张昆的学者研究表明，使用传统的内括约肌术对肛管切开，能够愈合的时间一般是5-6周，5年内出现复发的概率是2%-3%，出现气体失禁的概率为3%左右，大便对衣物的沾染概率为5%-20%左右，大便出现失禁的概率为0.5%-5%[7]。使用开放性的括约肌切开术发生失禁的概率会越高[8]。使用3点或9点出对括约肌行切开术，比肛管扩张和使用后壁括约肌切开术取得的效果更加优异，使用时优先考虑[9]。进行肛裂切除手术造成的创面愈合的时间比较长，使用移动皮瓣成形术能够在一定的程度上对创面进行覆盖，能够加快愈合的速度，但是在使用技术上比较复杂，出现并发症的概率也比较高[10]。
2.2肛管扩张术
Lord的8指扩张方法被更加轻柔的4指扩张的方法进行替代，后来又使用Parks的拉钩张开至4.8cm或者使用40mm的直肠乙状结肠气囊扩张术进行治疗[11]。虽然使用肛管扩张术可以治疗肛裂，但是这种方法没有标准难以标准化，通过内镜超声可以显示出内外括约肌出现损伤的概率和肛门出现失禁会显著的提高[12]。
2.3使用化学药物对括约肌行切开术
2.3.1一氧化氮供体
师源等学者通过研究证实，使用非肾上腺素能途径造成患者的肛门内括约肌出现松弛状况的介质是一氧化氮，对局部使用一氧化氮可以有效的降低肛管的压力，这被称为化学性的括约肌切开术[13]。相关学者使用随机双盲对照研究表明，肛裂患者局部使用0.2%的三硝酸甘油，使用8周后愈合的概率为70%，使用安慰剂作为对照组的有效率为5%。肛裂愈合能够有效的降低患者的疼痛，并且能够降低肛管的静息压，对肛管周围的血液供应也会增加[14]。使用4个月后，出现复发的概率仅有3%，再次使用4个月后，没有出现复发的状况。中位愈合的时间一般为6周，一半以上的患者会出现头痛的状况。龙晨蒙等学者对50例的慢性肛裂患者进行治疗，使用0.2%的硝酸甘油软膏进行治疗8周，两周后愈合的概率为64%，对照组中愈合的概率为20%。将硝酸甘油的浓度增加至0.6%并不能明显的提高患者的治愈率。相比于对照组的患者，硝酸甘油能够有效的降低钢管内的静息压，并且在治疗后出现复发的概率有明显的低于对照组，50%的复发患者使用第二个疗程的硝酸甘油进行治疗可以有效的治愈。硝酸甘油组的患者70%会出现头痛的症状，2例患者出现暂时性的气体失禁，没有大便失禁的患者出现[15]。除此之外，虽然硝酸甘油能够有效的降低肛裂患者的静息压，但是不能增加肛管周围的血流，这种结果和能够改善肛周血供的结论不相符。通过使用另外的一种一氧化氮的供体硝酸异山梨酯喷剂进行治疗，每日三次，每次2毫克，连续使用四周，四个月后患者愈合的概率为85%，再对患者进行随访，发现复发的概率为15%，发生头痛的概率20%。在非临床实验中，使用一氧化氮供体造成的依从性差是一个潜在的问题[16]。
2.3.2肉毒杆菌毒素肉毒杆
菌毒素是肉毒杆菌释放出来的一种神经毒素[17]。这种毒素能够对突出前的轴突末梢释放乙酰胆碱进行阻止，突触的功能会在12周内逐渐恢复[18]。使用肉毒杆菌的毒素治疗慢性肛裂最早是由Jost报道的。将肉毒杆菌产生的毒素注射到内外括约肌后，会导致内括约肌出现松弛的状态，但是注射到内括约肌后，对患者的外括约肌没有松弛的作用[19]。现在认为外括约肌对肛裂的发生没有明显的关系，但是能够控制主动排便，所以要尽量避免括约肌的麻痹[20]。一般使用15个单位的毒素才可以使肛管的静息压降低。张渊凯等学者对肉毒杆菌的毒素在肛裂中治疗使用发现，使用毒素在两个月后的治愈率为75%，使用生理盐水进行注射的患者为对照组，治愈率为15%。治疗组的没有治愈的患者再次注射25个单位的毒素后，两个月后全部愈合[21]。对患者进行治疗后的随访16个月，没有患者出现复发的状况，只有1例患者出现了短暂性的气体失禁现象[22]。还有研究者将肉毒杆菌毒素注入患者外括约肌，6个月后患者愈合率为79％，出现暂时性气体失禁或大便失禁的发生率分别为5％和1％。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在随后的研究发现，初次注射毒素愈合后复发的患者再次注射5个单位毒素，4个月后愈合率为68％。初次注射没有愈合的患者再次注射10个单位，4个月后愈合率为64％[23]。
2.3.3使用钙通道阻滞剂钙通道组织剂对细胞外的钙离子内流进行抑制，降低钙离子对心肌和平滑肌的作用，从而使肌肉的收缩力降低[24]。郭南星等学者研究发现，使用地尔硫卓或者使用局部的乳胶剂可以有效的降低肛管的静息压。口服地尔硫卓的患者有20%会出现头晕的症状，但是使用乳胶剂不会出现副作用[25]。
2.3.4硝酸甘油与肉毒杆茵毒素比较、
余彬等学者将40例患者随机均分为两组，分别使用肉毒杆菌毒素注射和0．2％硝酸甘油软膏进行局部治疗[26]。2个月后，使用毒素治疗组的愈合率明显的高于硝酸甘油治疗组（分别为90％和60％）。硝酸甘油治疗组有20％的患者会发生头痛，肉毒杆菌毒素治疗组没有发现副作用。没有治愈的患者在更换另一种治疗方法后愈合，对患者进行随访12个月没有复发[27]。肉毒杆菌毒素治疗组肛管的最大静息压下降程度明显高于硝酸甘油组[28]。硝酸甘油治疗组肛管最大静息压出现下降的只有9例，11例患者没有下降，但是没有下降的患者在接受肉毒杆菌毒素治疗后都出现明显下降，这表明两种治疗方式可以配合使用，同时也表明在治疗慢性肛裂是，降低患者肛管括约肌的张力是至关重要的[29-30]。
3、小结
目前，对于慢性肛裂治疗的有效方法是，对局部使用硝酸甘油作为最基础的治疗，没有成效的患者使用肉毒杆菌毒素进行注射治疗。少数的化学性括约肌行切开术后没有明显成效的患者可以考虑使用括约肌侧方切开术。
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论文作者:吴柱良
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/20
标签：括约肌论文; 肛裂论文; 患者论文; 硝酸甘油论文; 毒素论文; 概率论文; 杆菌论文; 《中国蒙医药》2017年第7期论文;