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【关键词】治未病 原因不明复发性流产 序贯疗法
【中图分类号】R271 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）17-0333-02
复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一配偶发生连续2次或2次以上的自然流产，约占妊娠总数1%～5%[1]。RSA病因复杂，包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态及环境因素等，其中约半数以上与免疫因素有关，目前对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，临床上常称之为 “原因不明复发性流产”（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），西医对其尚无有效的治疗方法[2]。
“治未病”一词最早记载于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”而《难经·七十七难》亦云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”这种防重于治的思想，在妇科临床上，特别是在URSA的孕前干预与孕后保胎序贯疗法上起着重要的指导作用，现将文献研究及临证体会阐述如下。
1.URSA的基本病机
URSA属中医“滑胎”、“数堕胎”等范畴。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《女科集略》曰：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《傅青主女科》曰：“夫胎也者，本精与血之相结而成，逐月养胎，古人每分经络，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”《诸病源候论·妊娠数堕胎候》曰：“阳施阴化，故得有胎，荣卫调和，则经养周足，故胎得安而能成长。若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕。”王冰说：“冲脉任脉皆奇经脉也，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下，冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”《医宗金鉴·妇科心法要诀·胎不安小产堕胎总括》记载：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固，若冲任二经虚损，则胎不成实……无故而胎自堕，至下次受孕亦复如此，数数堕胎，则谓之滑胎。”说明胚胎全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之，若肾虚，封藏失职，冲任不固，胎失所系，则屡孕屡堕，引发URSA。故“肾虚”是URSA的发病之本，“冲任不固”是URSA的主要机理。
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2.URSA的序贯疗法
2.1 未病先防，孕前以补肾调冲为主，施以分期论治
未病先防即未孕之前，基于URSA的基本病机进行孕前干预，以补肾调冲为主，即滋补肝肾，平衡阴阳，调理冲任胞宫气血，使其“冲和”，临证自拟“补肾调冲方”，该方由菟丝子、熟地黄、当归、枸杞子、蒸萸肉、杜仲、鹿角霜、党参、炒白术、山药、五味子、远志组成，方中菟丝子、熟地黄为君药，菟丝子补肾益精，固摄冲任，熟地黄大补肾精而充养天癸；当归、枸杞子、蒸萸肉、杜仲补肝肾，益精血，再加鹿角霜血肉有情之品，既可补肾助阳，又入冲任督三脉，即所谓“肾旺自能荫胎”，党参、炒白术、山药益气健脾，以后天脾胃生化之气血滋养先天之精，共为臣药。《傅青主女科》曰：“胞胎系于肾而连于心，肾气固则交心，……此胞胎之所以欲坠而不得也”，故佐以五味子、远志交通心肾。同时施以分期论治：经后期滋肾养血调冲，经间期温肾活血调冲，经前期补肾健脾调冲，月经期养血活血调冲。如此调养三至六个月，使得肾气充盛，冲任通调，促精成孕。
2.2 已病防变，孕后以补肾固胎为主，予以辨证论治
已病防变即已孕之后，基于URSA的基本病机进行孕后保胎，以补肾固胎为主，临证自拟“补肾固胎方”，该方由菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、太子参、炒白术、苏梗、砂仁组成，此方较“补肾调冲方”加重了菟丝子的用量，加强其补肾填精之力；桑寄生、续断、杜仲三味共用补肾强腰以系胎，太子参、炒白术培后天以养先天，共为臣药；苏梗、砂仁理气安胎，静中有动，为佐使药。张景岳在《妇人规·安胎》曰：“辨证用药，去其所病，便是安胎之法，安胎之方不可执，亦不可泥其数月，但当随证、随经，因其病而药之，乃为至善。”故孕后在补肾固胎基础上，予以辩证论治，佐加健脾、理气、清热、宁心、止血安胎等法。如此调养至孕三月或前次堕胎之时，使得肾气得养，冲任得调，固护胎元。
同时除了药物治病安胎，还要遵循前人对孕妇提出的防漏安胎三字决：“调情志，慎起居，适劳逸，节嗜欲，戒房事”，才能保证足月顺产。
3.典型病例
患者，36岁，职员。初诊2015年8月12日，主诉：自然流产2次。0-0-2-0，2011年因“孕40+天自然流产”行药流；2012年因“孕40+天自然流产”行2次清宫，后因“宫腔粘连”行“宫腔镜下宫腔粘连分解术”，先后共3次，末次2015年6月15日。查夫妻双方染色体、性激素、甲状腺功能、自身抗体、支、衣原体、男方精液等均未见明显异常，三维彩超提示宫腔中下段少量粘连可能。刻诊：月经量少，色暗红，夹血块，时感少腹隐痛，伴经前腰酸、乳房胀，夜寐多梦，胃纳可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉弦细，LMP2015年7月16日，量及性状同前。西医诊断：URSA；中医诊断：滑胎（肾虚冲任失调夹瘀）。该患者屡孕屡堕，瘀留胞宫，累及冲任，难以受孕，即使受孕，胎元亦难以巩固，故治疗时既要补其不足，亦要损其有余，现月经将至，治宜活血化瘀调冲，处方：熟地黄10g、当归15g、赤芍10g、川芎10g、丹参20g、益母草30g、川牛膝15g、制乳没5g、血竭5g，7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。二诊2015年8月21日，LMP2015年8月14日，少腹隐痛较前缓解，经量仍少，经后期治宜滋肾养血调冲，处方：菟丝子20g、熟地黄15g、当归15g、炒白芍10g、川芎5g、女贞子15g、墨旱莲15g、党参15g、炒白术10g、五味子5g、远志6g，7剂。三诊2015年8月28日，服上药后，便溏，经间期治宜温肾活血调冲，前方加砂仁3g、鹿角片10g、红藤30g、梅花5g，7剂。四诊2015年9月4日，大便实，日间尿频，经前期治宜补肾健脾调冲，前方去二至丸，加山药20g、蒸萸肉10g，7剂。分期论治三月后，经量增多，复查三维彩超提示宫腔内未见明显粘连，继续中药调理予以巩固。LMP2015年12月5日，2015年12月17日彩超提示卵泡发育可，指导同房，同时治宜补肾健脾调冲维持黄体功能。2016年1月2日阴道点滴出血，色黑，伴腰酸，下腹坠胀，夜寐安，胃纳一般，二便调，舌淡红苔薄白，脉细滑尺脉弱，查 HCG83.9mIU/ml，P27.74ng/mL，治宜补肾益气固胎，处方：菟丝子30g、桑寄生15g、续断15g、杜仲15g、苎麻根30g、黄芪20g、太子参15g、炒白术10g、苏梗10g、砂仁3g，同时予黄体酮针40mg qd，隔日监测HCG翻倍好，P>25ng/mL。2016年1月15日彩超提示宫内早孕，阴道仍有少量流血伴恶心，继续中药保胎。2016年2月1日阴道流血止，复查彩超提示宫内早孕见胎心。2016年8月日29剖宫产一女婴，母女平安。
4.结语
不难发现，中医“治未病”思想在URSA的孕前干预与孕后保胎序贯疗法上起着重要的指导作用，临床结合分期及辨证论治，对URSA具有标本兼治的效果，突显出中医药的优势，但也存在临床对URSA的中医辨证分型不统一、处方用药多样、疗效机理不明确等不足，故需要加强研究。
【参考文献】
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：353.
中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识.中华妇产科杂志，2016，51(1)：3-9.
论文作者:金爱红
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/27
标签：菟丝子论文; 安胎论文; 白术论文; 熟地黄论文; 杜仲论文; 砂仁论文; 桑寄生论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;